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CETOACIDOSE DIABÉTICA

DIAGNÓSTICO

a) cetonemia > 3,0 mmol/l b) glicose > 250mg/dl c) bicarbonato < 15 mmol/l

GRAVIDADE ELEVADA:

a)      cetonemia > 6mmol/l

b)      bicarbonato < 5 mmol/l

c)       hipocalemia < 3,5 mmol/l na admissão

d)      glasgow <12

e)      spo2 < 92

f)        PAS < 90

g)       pulso >100 e < 60

h)      AG acima de 16.

Resolução :

a)      ph > 7.3

b)      bic>15 mmol/l,

a)      cetonemia<0.6 ** não quando glicemia 250

DÉFICITS • FLUIDOS : 70 KG ; EM GERAL 7 LITROS(100ml/kg) • SÓDIO 7-10 mmol/Kg; • Potássio 3-5mmol/kg; • Cloro 3-5 mmol/kg

Reposição volêmica inicial: 1L a 1,5L (15-20mL/kg/h) de SF 0,9% na 1ª hora. Considerar ifusão mais cautelosa em pacientes com maior risco de congestão pulmonar.

• Estimativa do déficit de Bicarbonato (mEq/L) = [(15 ­ Bicarbonato sérico) x 0,3 x Peso (Kg)]

SF0,45 = 1000ml agua destilada + 22,5ml de NACL 20%

1ª hora = sol fisiológica

2ª hora =  dar pelo sódio corrigido: • < 135 = 1l SF 0.9% em 1 h, •  >135 = SF0 0,45% (1L em 2 horas) 

Na corrigido = Na mensurado + 2,4 x glicose (mg/dl) – 100 mg/dl

100mg/dl

3ª hora = Quando a glicemia atingir 250mg/dL, associar SG 5% à solução infundida SG5 1000mL + NaCl 20% 40ml 150-250ml/h (1L em 4 horas) até critérios para desligar insulina em bomba

INSULINA • 0,1 UI/KG ; MÁXIMO DE 15 UI (DOSE DE ATAQUE NÃO TEM NECESSIDADE SE FOR INICIADA EM BOMBA RAPIDAMENTE)

POTÁSSIO CORPORAL TOTAL DIMINUIDO.

POTASSIO SÉRICO SE MENOR QUE 3,5 iniciar reposição de potássio antes de iniciar insulina

POTASSIO SÉRICO NORMAL OU DIMINUIDO: COMPLEMENTAR HIDRATAÇÃO COM 20 40 MEQ DE POTASSIO POR LITRO.

Reposição de bicarbonato • Reposição Bicarbonato (pH < 6,9) • (100 ml NaHCo3 8,4%+ 400ml AD) IV em 2h • até pH > 7,0

Alvos metabólicos do tratamento: • Redução da glicemia 50-75 mg/dl/h • Aumento do bicarbonato 3,0 mmol/l/h • Redução da cetonemia 0,5mmol/l/h • Manter potássio entre 4-5,5 mmol/l

Quando interromper a BI de insulina • Glicemia < 200mg/dL e dois dos seguintes critérios: •pH > 7,3 • Bicarbonato ≥ 18 • Ânion Gap ≤ 12, INICIAR COM 50% NPH E 50% INSULINA RAPIDA ANTES DE CADA REFEICAO.

KCL 10% = 13MEQ KCL19,1% = 25MEQ

ATENDIMENTO PASSO A PASSO

• 0-60 MINUTOS • SF0,9% • INSULINA BASEADA NO PESO • GLICEMIA, CETONEMIA H/H; • K,BIC,GAS VENOSA 2/2H

1.       Dieta zero

2.       SF0,9% 15 a 20ml/kg em 1 hora

3.       Se sódio:

a.       > 150meq/l ou > 135 meq/l = iniciar com SF0,45% 250 – 500ml/h

b.      <135meq/l = SF0,9% 250 a 500ml/h

4.       Se potássio:

a.       K+ < 3,5: Administrar KCl 40 mEq/h e suspender provisoriamente a insulina.

b.      Se K+ entre 3,5 a 5,4: Administrar KCl­ 20­ 30 mEq/hora (Alvo: K+ entre 4 e 5 mEq­/L).

c.        Se K+ > 5,5: Aguardar próxima dosagem para planejar reposição

d.       Diluição: KCl 10% (1g/10mL) + 100 mL de NaCl 0,45% (Concentração: 1,34 mEq/mL).

5.       Insulina (não iniciar se potássio abaixo de 3,3)

a.       Insulina Regular 100 U + 99mL de SF 0,9% (Concentração: 1U/mL). Administrar 0,05 a 0,1 U/Kg/hora, e ajustar conforme glicemia capilar

6.       Glicemia capilar de 1/1 hora. →

a.       Alvo: queda de 50 a 75 mg/dL/hora.

b.      Se a redução for < 50 mg/dL, dobrar a dose de infusão.

c.       Se a redução for > 75, reduzir à metade a dose de infusão.

7.       Controle do pH: (se pH ≤ 6,9)

a.        Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + 400 mL de SF 0,9% (Concentração: 1 mEq/mL). Administrar a  200 mL/hora (adulto) ou repondo 1/31/2 do déficit de HCO em 24 horas (crianças).

8.       Quando Compensação: Glicemia < 250 mg/dL; ph > 7,3 e HCO > 18.

a.       Dieta enteral, iniciando com líquidos claros, e progredir até a prescrição da dieta para diabéticos.

b.      Quando glicemia = 200 mg/dL, reduzir infusão de Insulina para 0,02 ­ 0,05 U/Kg/hora.

c.       Associar glicose à hidratação basal.

d.      Insulina regular SC, 1­2 horas antes de desligar a BI.

e.       Glicemia capilar de 6/6 hora

9.       Esquema insulina SC : 0.5 a 0.8 UI/kg/dia