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ATLS

Publicado a 1 meses por Dr Hugo Semann Neto
CIRURGIA TRAUMA
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ATENDIMENTO INICAL AO TRAUMA

TRAUMA

 

Ø  No trauma, a radiografia de tórax deve ser AP, pois o pcte está deitado na maca. NÃO fazer PA (essa incidência é ideal para pacientes ambulatoriais estáveis) nem perfil! Só posso fazer RX em perfil se houver suspeita de fratura de esterno.

 

- Picos de morte no trauma - distribuição trimodal:

·         50% resultado direto do trauma – apneia (TCE/TRM): lesão cardíaca ou da aorta.

o   Morte ocorre em segundos ou minutos após o trauma

o    Lesões da aorta, coração, tronco encefálico, medula espinhal, insuficiência respiratória aguda

o    Lembrar que o coração e o fígado sãos os órgãos que podem levar à morte por hemorragia, quando lesados por grande impacto.

o   Pode ser reduzida com prevenção.

·         30% mortes em que há potencial de cura.

o   Causas: lesões cardiovasculares e neurológicas.

o   Morte ocorre em minutos até 24h.

o   Pode ser reduzida seguindo o protocolo do ATLS à “Golden Hour”: abordagem precoce do paciente.

·         20% após 24h do trauma:

o   Causas são mais tardias: Sepse, TEP, SDMOS.

o   Morte ocorre > 24h do trauma.

o   Pode ser reduzida com uma boa medicina, seguimento clínico criterioso.

 

 

 

Atendimento inicial ao trauma – seguir o ATLS:

 

·         Trauma: lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia, afetando superficialmente partes moles ou lesando estruturas nobres e profundas do organismo.

·         Etiologia: 1º homicídios, 2º acidentes com veículos de transporte.

·         Epidemiologia: principal causa de óbito entre 1-40 anos de idade. Maior causa de anos potenciais de vida perdidos.

 

- Sequência de atendimento:

·         Antes de tudo: garantir a sua segurança! Essa deve ser SEMPRE a prioridade!

·         A sequência do ABCDE vai do que mais mata o paciente para o que menos mata.

·         A: airway – coluna cervical + via aérea

·         B: breathing – respiração

·         C: circulation – circulação + controle da hemorragia

·         D: disability – disfunção neurológica

·         E: exposition – exposição + controle do ambiente

·         Cuidado, pois na prova vc só pode passar para o próximo passo quando tiver resolvido o anterior.

 

- A: estabilização da coluna cervical + avaliar perviedade da via aérea:

·         Estabilizar coluna cervical: colar cervical + prancha rígida.

·         Via aérea é pérvia?? Falar com pcte.

o   Sim – fonação preservada. à passar para letra B e oferecer O2.

o   Não – afastar corpo estranho. Às vezes, até a base de língua pode obstruir a via aérea. Se a VA natural não estiver pérvia, tenho que garantir uma VA artificial.

·         Quando suspeitar que o pcte vai evoluir para obstrução de VA: trauma penetrante no pescoço com hematoma em expansão, evidência de lesão química ou térmica, enfisema subcutâneo extenso em pescoço, trauma maxilofacial complexo, sangramento alto de VA.

·         Via aérea artificial:

Indicações:

o   Apneia

o   Proteção de VA em pctes com risco maior de broncoaspiração.

o   Incapacidade de manter a oxigenação devido à queda do NC

o   TCE grave (pela GCS: ≤ 8)

o   Comprometimento iminente das VA – lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes.

o   Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.

Tipos de VA artificial:

o   Definitiva: utilizar dispositivo de VA artificial que protege a VA natural do pcte (balonete insuflável dentro da traqueia). IOT, intubação nasotraqueal, cricotiroidostomia cirúrgica, traqueostomia.

§  IOT é a via de escolha.

§  Traqueostomia é considerada um procedimento eletivo na maior parte das vezes.

o   Temporária: não protege a VA.

§  Crico por punção. Geralmente usada em pacientes em apneia, pois é uma emergência. * usado em criança <12anos até fazer traqueostomia.

§  Máscara laríngea

§  Combitube.

Intubação orotraqueal:

o   Sequência rápida: Etomidato (0,3 mg/kg), succinilcolina (1 mg/kg)

o   Avaliação do tubo: visualização, exame físico, capnografia.

o   No trauma, vc pode tentar intubar até 3 vezes. Se não conseguir, vc tem que pensar em outra maneira.

o   Manobra de Sellick: dificulta a broncoaspiração. Faz-se a compressão da traqueia contra o esôfago, colabando o esôfago. De forma indireta, ajuda a visualização.

Não posso ou não consigo intubar: distorção anatômica (fraturas), incapaz de visualizar, sangramento. máscara laríngea ou combitubo.

o   Não consigo fazer nada (nem intubar nem usar máscara laríngea/combitubo) crico cirúrgica.

o   Se criança < 12 anos ou sufoco: crico por punção.

Crico por punção: mecanismo de “ponte”, quando eu preciso de maneira imediata da VA estabelecida. Deve ser temporária, pois não protege a VA do paciente, e pode ser usada por, no máximo, 30-45 min.

Traqueostomia: utilizada em casos de fratura de laringe – rouquidão, enfisema, alteração na palpação.

o   Em fratura de laringe, a preferência é por IOT, mas se não houver resposta, parto para a traqueo.

o   Indicação absoluta de traqueostomia de urgência: lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia.

o   A melhor via aérea cirúrgica para crianças < 12 anos é a TRAQUEOSTOMIA.

 

- B: Respiração:

·         COLOCAR OXÍMETRO E MONITOR

·         Garantia de ventilação adequada.

·         Oferecer O2 suplementar para TODOS os pacientes!

·         Exame respiratório minucioso

·         Oxímetro de pulso.

·         Atenção às 3 principais causas de óbito no trauma torácico: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável.

 

- C: Circulação + controle de hemorragia:

·         COLOCAR CATETER VESICAL

·         Avaliação hemodinâmica e controle da hemorragia: compressão de feridas sangrantes, estimar o status hemodinâmico, o grau de perda volêmica. Iniciar reposição o mais precoce possível.

·         O melhor meio de conter uma hemorragia externa é através de compressão direta.

·         Choque hemorrágico hipovolêmico – o paciente pode sangrar de: tórax, abdome (retroperitônio tbm), pelve e ossos longos.

·         A pessoa pode ter choque HIPOVOLÊMICO, sangrando por TÓRAX, ABDOME E PELVE!

 

1-  Acesso venoso periférico: DOIS ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS

Se não conseguir, puncionar veia central (preferencialmente a femoral. Porém acesso central é conduta de exceção no trauma), dissecção safena, punção intra-óssea.

·         Prefere-se acesso periférico, pois se consegue administrar mais volume de forma mais rápida.

·         Em crianças < 6 anos, se eu não conseguir acesso periférico, a segunda opção deve ser punção intraóssea.

2-  Reposição com cristaloide AQUECIDO.

·         Volume: 1 litro para adultos e 20 mL/kg para crianças.

·         A ideia é a de hipotensão permissiva, para não elevar demasiadamente a pressão.

·         Na reposição volêmica inicial no paciente politraumatizado, a solução de preferência é o ringer lactato.

 

Estimativa da perda volêmica:

 

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

PA

Normal

Hipotensão(100-60)

FC

< 100

100-120

120-140

> 140

FR

14-20

20-30

30-40

>35

Perda volêmica

< 15%

< 750 ml

15-30%

750-1500 ml

30-40%

1500-2000 ml

> 40%

> 2000 ml

Nível de consciência

Pouco ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico

Reposição indicada

Cristaloide

Cristaloide

Cristaloide e sangue

Cristaloide e sangue.

 

3- Avaliar reposição volêmica – diurese:

COLOCAR CATETER VESICAL.

A diurese é utilizada para avaliar a reposição volêmica:

·         Adulto: 0,5 ml/kg/h

·         Criança: 1 ml/kg/h

·         < 1 ano: 2 ml/kg/h

Cuidado: se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve não sondar!! fazer uretrocistografia retrógrada

 

Fraturas de pelve:

·         Levam ao choque hemorrágico por sangramento venoso na pelve.

·         Fratura em “livro aberto”. Leva a lesão do plexo venoso

·         Fazer redução da pelve (com tiras específicas, ou lençol amarrado ao trocanter maior)

·         No C, sempre testar a estabilidade da pelve!!!

 

- D: Disfunção neurológica:

·         Avaliação neurológica

·         Escala de Glasgow (principal), avaliação de pupilas e observação de movimentos ativos.

·         Cuidado com as situações onde não podemos utilizar a GCS: hipoxemia, hipotensão, uso de álcool, uso de drogas.

·         Cuidado – mudanças recentes:

o   Abertura ocular: não é mais ao estímulo verbal, e sim aos sons; não é mais a estímulo doloroso, e sim à pressão.

o   Resposta verbal: não é mais “palavras inapropriadas”, e sim “palavras” (se a pessoa estiver falando palavras soltas aleatórias); sons incompreensíveis agora virou apenas “sons”

o   Resposta motora: não é mais “localiza a dor”, é apenas “localiza”. Por exemplo, se eu falo para ele apontar para o pé e ele consegue. Também mudou a resposta de “retirada em flexão”, agora é “flexão normal”. A descerebração virou apenas “extensão”.

o   Em todos, passou a existir o NT, de não testado.

·         ECG:

o   13-15: leve

o   9-12: moderado

o   ≤ 8: grave – indicação de intubação.

·         ECG-P (gcs com avaliação de pupila): eu subtraio 0,1 ou 2 pontos da ECG de acordo com o reflexo pupilar: 0 se ambas as pupilas reagem; 1 se somente 1 pupila reage; 2 se não houver nenhuma reação.

o   Ele não soma, apenas subtrai. Então o Glasgow-P pode ir de 1 a 15

 

ESCALA DE COMA DE GLASGOW REVISADA

ABERTURA OCULAR

Espontânea

4

A sons

3

À pressão

2

Ausente

1

Não testada

NT

RESPOSTA VERBAL

Orientado

5

Confuso

4

Palavras soltas

3

Sons incompreensíveis

2

Ausente

1

Não testada

NT

RESPOSTA MOTORA

Obedece a comandos

6

Localiza (qualquer coisa)

5

Flexão normal

4

Flexão anormal

3

Extensão

2

Ausente

1

Não testada

NT

 

 

- E: Exposição + controle ambiental:

·         Avaliar paciente (despir e expor) – prevenção da hipotermia.

·         Procurar por lesões sangrantes ou não

·         Hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica = tríade da morte

·         Cuidar hipotermia pode levar fibrilação ventricular.

 

Após avaliação inicial – avaliação secundária:

·         Solicitação de exames (laboratório e radiológico)

·         FAST / lavado peritoneal

·         Introdução de cateteres (nasogástrico, foley...): atenção em sangue em meato uretral, equimose perineal, sangue no saco escrotal, próstata “flutuante” ao toque retal, fratura de pelve.