TRAUMA DE TóRAX
Trauma de tórax:
·
Até 25% dos óbitos por trauma são decorrentes
do trauma de tórax.
·
O que fazer? Toracotomia pode ser a salvação.
·
Indicações de toracotomia:
o
No
centro cirúrgico: hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500 mL ou saída > 200-300 mL/h
após a drenagem inicial), lesões penetrantes na parede torácica anterior com
tamponamento cardíaco, feridas da caixa torácica de grandes dimensões (ex: pneumotórax aberto), lesões de vasos nobre no tórax com
instabilidade hemodinâmica, lesões traqueobrônquicas extensas, evidências de
perfuração esofagiana.
o
Toracotomia
de reanimação: trauma torácico PENETRANTE + alterações dos
sinais vitais.
- Pneumotórax hipertensivo:
·
É o pneumotórax que ocorre quando o ar penetra
na cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair.
·
Lesão em
saco de papel: a culpa do pneumotórax hipertensivo
geralmente é da hiperinsuflação prévia ao
choque/colisão. Como eles estão completamente cheios de ar, o trauma leva ao
rompimento dos alvéolos.
·
A lesão alveolar faz que o ar, quando entra no
pulmão, passe a ir direto para o espaço pleural nas próximas inspirações, num
mecanismo valvar.
·
Cuidado: trauma não é a única
causa de pneumotórax hipertensivo. A primeira causa na realidade é a ventilação
com pressão positiva em pacientes com lesão pleuropulmonar
prévia.
·
Causas:
o
Trauma torácico penetrante
o
Trauma fechado com fratura de costela
o
Ventilação
com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares.
Causa mais comum
·
Clínica:
o
Dispneia
o
↓↓ MV ou até abolido no
HT acometido.
o
Hipertimpanismo à percussão
o
Desvio contralateral da traqueia: o
excesso de ar em um pulmão empurra o mediastino para o outro lado.
o
Turgência jugular
o
Hipotensão
·
Há tanto um componente ventilatório quanto
hemodinâmico, então é isso que confere a gravidade ao pneumotórax hipertensivo.
·
Diagnóstico: é CLÍNICO!!! Nunca realizar radiografia de tórax, pois o paciente
pode morrer muito rápido, a drenagem deve ser imediata.
·
Conduta é imediata: TORACOCENTESE de alívio em
5º espaço intercostal, anterior à linha
médio axilar!!!
o
Fazer a punção sempre na borda superior da
costela inferior
o
Antes a conduta imediata era drenagem no 2º
EIC, linha hemiclavicular (continua sendo somente na
criança!), mas agora na 10ª edição do ATLS isso mudou.
·
Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (drenagem fechada de tórax) em selo d’água no 5º espaço
intercostal anterior à linha médio axilar.
·
Pegadinha
– drenou e não melhorou = LESÃO
DE BRÔNQUIO FONTE:
o
Conduta inicial: IOT seletiva e/ou 2º dreno
o
Diagnóstico: broncoscopia
o
Conduta definitiva: toracotomia para reparo.
- Pneumotórax aberto:
·
Ocorre quando temos uma lesão na parede do
tórax que estabelece uma comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico,
portanto um trauma torácico aberto!
·
Patogênese: quando lesão apresenta
diâmetro > 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar vai entrar preferencialmente
pela lesão, gerando um quadro de pneumotórax.
·
Causa: trauma penetrante no tórax
·
Não se pode ocluir a lesão, pois o paciente
permanecerá com a lesão pleuropulmonar, fazendo o
pneumotórax aberto se tornar um hipertensivo.
·
Conduta imediata: curativo em 3 pontas: quando
o pcte faz inspiração (↓ pressão
intratorácica), a ponta solda do curativo adere e tampa a ferida, dessa forma o
ar vai ser impedido de entrar pela ferida por causa do curativo. Quando faz a
expiração (↑ pressão intratorácica), o ar vai sair pela 4ª ponta do
curativo, retirando o excesso de ar do espaço intrapleural.
·
Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (drenagem torácica) com drenagem em selo
d’água (igual no pneumotórax hipertensivo) – 5º EIC anterior à linha axilar média + posterior
oclusão da ferida.
o
Sempre faço a oclusão DEPOIS de ter feito a
drenagem, senão vou transformar o pneumotórax do pcte
em um pneumotórax hipertensivo.
- Pneumotórax simples:
·
Gênese semelhante ao pneumotórax hipertensivo,
mas sem desvio do mediastino nem hipotensão. A diferença entre os dois é que no
simples, o ar entra e sai. No hipertensivo, apenas entra.
·
Causa: trauma fechado do tórax
·
Se for < 1/3 do diâmetro da traqueia e não
for hipertensivo, geralmente não se precisa drenar. Mas se o paciente
for passar por transporte aéreo ou ventilação mecânica, ele pode evoluir para
pneumotórax hipertensivo, então a conduta deve ser drenar o tórax.
·
Tratamento:
o
Se for pequeno (< 1/3 do volume do
hemitórax), fazer tratamento clínico. Tratar apenas se aumento do pneumotórax, pcte tiver necessidade de anestesia geral ou antes de
transporte aéreo.
o
Quando extenso: drenagem de tórax fechada.
- Todo pneumotórax deve ser drenado???
SE FOR simples
e pequeno (20-30% do hemitórax)
→ NÃO
PRECISA! MAAAAAS....
SE o
paciente for ser submetido a TRANSPORTE AÉREO ou VENTILAÇÃO MECÂNICA,
há risco de esse pneumotórax aumentar, então A DRENAGEM DEVE SER FEITA!
- Tórax instável e contusão pulmonar:
·
Fraturas em ≥ 2 arcos costais
consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco. Leva à respiração paradoxal.
·
Contusão pulmonar geralmente ocorre em traumas
com grande transferência de energia cinética, como fratura de clavícula ou de
primeiros arcos costais. Sempre suspeitar de contusão pulmonar em tórax
instável, fratura de clavícula ou de primeiros arcos costais.
·
Clínica:
o
Dor intensa
o
Dispneia
o
Respiração paradoxal: durante inspiração vc tem retração, e durante expiração vc
tem abaulamento.
o
Consolidação pulmonar por conta da contusão.
·
Conduta: suporte (O2, analgesia,
bloqueio intercostal, fisioterapia respiratória).
o
A dor é tão intensa que inibe a dinâmica
ventilatória do paciente, então faço analgesia para o paciente respirar
normalmente.
·
Agravante: contusão pulmonar associada:
o
Conduta: geralmente apenas suporte com O2 e
analgesia.
o
Se
contusão pulmonar + hipoxemia grave associada: satO2
< 90% ou PaO2 ≤ 65 →
CONSIDERAR IOT e VM.
- Hemotórax:
·
Sangramento na cavidade pleural.
·
Causa: lesão de vasos intercostais ou laceração do parênquima
“auto-limitado” (já parou de sangrar na maioria das
vezes).
·
Clínica:
o
↓↓ MV
o
Macicez
o
Jugular colabada
o
Desvio da traqueia
o
Hipotensão
·
Conduta na maior parte das vezes: TORACOSTOMIA
(drenagem de tórax fechada) em selo d’água por
3 motivos:
o
Efeito de massa impede a ventilação adequada
o
Sangue no espaço pleural pode provocar dor
pleurítica
o
Sangue no espaço pleural pode ser meio de
cultura para bactérias.
·
Se
hemotórax maciço: Fazer TORACOTOMIA – conduta de exceção!
o
Drenagem > 1500 ml ou débito constante >
200-300 ml/h, em 2-4h
o
Necessidade persistente de transfusão.
o
Clínica do hemotórax maciço: hipotensão ou
choque (hipovolêmico) + percussão maciça e MV abolido neste HT.
o
Na maioria das vezes não será necessária a
toracotomia
·
Indicação
de toracotomia de reanimação: parada AESP + lesão penetrante + sinais de
vida.
o
Só faço se houver algum indício de vida no
paciente: pupilas reagentes, movimento, ECG com atividade organizada.
- Trauma de tórax – aprendendo a ver o RX:
·
A- Via aérea: olhar a traqueia, (se há desvio)
brônquios-fontes direito e esquerdo.
·
B- Parênquima pulmonar
·
C- Coração e circulação: ver se há aumento do
mediastino (maior do que 4 dedos), se o coração está aumentado de tamanho (pode
se um tamponamento cardíaco)
·
D- Diafragma: O direito deve ser mais alto do
que o esquerdo e devo conseguir ver os seios costofrênicos
·
E- Esqueleto: começar pela clavícula e ver
todos os arcos costais, um por um.
·
F- Partes moles: para ver se há enfisema
subcutâneo
·
G- Gadgets: tudo que vem de fora, como acesso
profundo, tubos....
- Tamponamento cardíaco:
·
Causa principal: trauma
penetrante em tórax com lesão cardíaca, evoluindo para bloqueio do pericárdico
por coágulos ou pelo parênquima pulmonar.
·
Acúmulo agudo
de SANGUE no saco pericárdico, geralmente de 100-200mL de sangue.
·
O coração não consegue relaxar e expandir,
então não consegue receber o retorno venoso adequadamente (→ turgência jugular), nem consegue contrair
adequadamente (→
hipotensão + hipofonese de bulhas).
·
Câmara mais
atingida: VD.
·
Clínica:
o
Tríade de Beck: Turgência jugular, hipotensão, hipofonese
de bulhas. SABER!!
o
Pulso paradoxal! → Queda
superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração.
·
Diagnóstico: CLÍNICO + FAST.
·
Conduta imediata: pericardiocentese subxifoidiana (retirar
cerca de 15-20 ml)
·
Conduta definitiva:
toracotomia para reparo da lesão.
- Contusão cardíaca:
·
Clínica:
o
Insuficiência cardíaca: insuficiência de
VENTRÍCULO DIREITO – a lesão é no VD, com toda a clínica de VD.
o
DICA: taquicardia
INEXPLICÁVEL.
·
Diagnóstico:
o
ECG: BRD
o
ECO: disfunção do VD
·
Conduta: monitorização por 24h em
semi-intensiva.
- Trauma aórtico( poucos
sinais, pensar quando houver desaceleração no trauma)
·
Lesão ocorre a nível do ligamento arterioso.
·
Clínica:
o
Pulsos em MMSS mantidos
o
Pulsos em MMII diminuídos
·
Diagnóstico:
o
RX (não é
padrão-ouro, nem o mais usado):
(1) Mediastino > 8cm
(2) Perda do contorno aórtico
(3) Desvio do tubo orotraqueal para a direita
o
Mais usado para
diagnóstico: angioTC helicoidal
o
Padrão-ouro para
diagnóstico: arteriografia
·
Conduta: reparo cirúrgico – PODE
AGUARDAR ATÉ 24H!!!! Pegadinha clássica! Pois o trombo aguenta tamponar a lesão
por 24h!!!!
- Extras:
·
Indicações de toracotomia: hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.
·
No trauma fechado do tórax, a rotura da aorta
ocorre preferencialmente na inserção da
artéria subclávia esquerda! No ligamento arterioso.
·
Lesão de diafragma no trauma: abordagem
cirúrgica deve ser abdominal ampla, por
laparotomia. Suturar diafragma com pontos em X, com fio inabsorvível.