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TRAUMA DE TóRAX

Publicado a 10 meses por Dr Hugo Semann Neto
CIRURGIA TRAUMA
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TRAUMA DE TóRAX

Trauma de tórax:

 

·         Até 25% dos óbitos por trauma são decorrentes do trauma de tórax.

·         O que fazer? Toracotomia pode ser a salvação.

·         Indicações de toracotomia:

o   No centro cirúrgico: hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500 mL ou saída > 200-300 mL/h após a drenagem inicial), lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco, feridas da caixa torácica de grandes dimensões (ex: pneumotórax aberto), lesões de vasos nobre no tórax com instabilidade hemodinâmica, lesões traqueobrônquicas extensas, evidências de perfuração esofagiana.

o   Toracotomia de reanimação: trauma torácico PENETRANTE + alterações dos sinais vitais.

 

- Pneumotórax hipertensivo:

·         É o pneumotórax que ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair.

·         Lesão em saco de papel: a culpa do pneumotórax hipertensivo geralmente é da hiperinsuflação prévia ao choque/colisão. Como eles estão completamente cheios de ar, o trauma leva ao rompimento dos alvéolos.

·         A lesão alveolar faz que o ar, quando entra no pulmão, passe a ir direto para o espaço pleural nas próximas inspirações, num mecanismo valvar.

·         Cuidado: trauma não é a única causa de pneumotórax hipertensivo. A primeira causa na realidade é a ventilação com pressão positiva em pacientes com lesão pleuropulmonar prévia.

·         Causas:

o   Trauma torácico penetrante

o   Trauma fechado com fratura de costela

o   Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares. Causa mais comum

·         Clínica:

o   Dispneia

o   ↓↓ MV ou até abolido no HT acometido.

o   Hipertimpanismo à percussão

o   Desvio contralateral da traqueia: o excesso de ar em um pulmão empurra o mediastino para o outro lado.

o   Turgência jugular

o   Hipotensão

·         Há tanto um componente ventilatório quanto hemodinâmico, então é isso que confere a gravidade ao pneumotórax hipertensivo.

·         Diagnóstico: é CLÍNICO!!! Nunca realizar radiografia de tórax, pois o paciente pode morrer muito rápido, a drenagem deve ser imediata.

·         Conduta é imediata: TORACOCENTESE de alívio em 5º espaço intercostal, anterior à linha médio axilar!!!

o   Fazer a punção sempre na borda superior da costela inferior

o   Antes a conduta imediata era drenagem no 2º EIC, linha hemiclavicular (continua sendo somente na criança!), mas agora na 10ª edição do ATLS isso mudou.

·         Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (drenagem fechada de tórax) em selo d’água no 5º espaço intercostal anterior à linha médio axilar.

·         Pegadinha – drenou e não melhorou = LESÃO DE BRÔNQUIO FONTE:

o   Conduta inicial: IOT seletiva e/ou 2º dreno

o   Diagnóstico: broncoscopia

o   Conduta definitiva: toracotomia para reparo.

 

- Pneumotórax aberto:

·         Ocorre quando temos uma lesão na parede do tórax que estabelece uma comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico, portanto um trauma torácico aberto!

·         Patogênese: quando lesão apresenta diâmetro > 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar vai entrar preferencialmente pela lesão, gerando um quadro de pneumotórax.

·         Causa: trauma penetrante no tórax

·         Não se pode ocluir a lesão, pois o paciente permanecerá com a lesão pleuropulmonar, fazendo o pneumotórax aberto se tornar um hipertensivo.

·         Conduta imediata: curativo em 3 pontas: quando o pcte faz inspiração (↓ pressão intratorácica), a ponta solda do curativo adere e tampa a ferida, dessa forma o ar vai ser impedido de entrar pela ferida por causa do curativo. Quando faz a expiração (↑ pressão intratorácica), o ar vai sair pela 4ª ponta do curativo, retirando o excesso de ar do espaço intrapleural.

·         Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (drenagem torácica) com drenagem em selo d’água (igual no pneumotórax hipertensivo) – 5º EIC anterior à linha axilar média + posterior oclusão da ferida.

o   Sempre faço a oclusão DEPOIS de ter feito a drenagem, senão vou transformar o pneumotórax do pcte em um pneumotórax hipertensivo.

 

- Pneumotórax simples:

·         Gênese semelhante ao pneumotórax hipertensivo, mas sem desvio do mediastino nem hipotensão. A diferença entre os dois é que no simples, o ar entra e sai. No hipertensivo, apenas entra.

·         Causa: trauma fechado do tórax

·         Se for < 1/3 do diâmetro da traqueia e não for hipertensivo, geralmente não se precisa drenar. Mas se o paciente for passar por transporte aéreo ou ventilação mecânica, ele pode evoluir para pneumotórax hipertensivo, então a conduta deve ser drenar o tórax.

·         Tratamento:

o   Se for pequeno (< 1/3 do volume do hemitórax), fazer tratamento clínico. Tratar apenas se aumento do pneumotórax, pcte tiver necessidade de anestesia geral ou antes de transporte aéreo.

o   Quando extenso: drenagem de tórax fechada.

 

- Todo pneumotórax deve ser drenado???

SE FOR simples e pequeno (20-30% do hemitórax) NÃO PRECISA! MAAAAAS....

SE o paciente for ser submetido a TRANSPORTE AÉREO ou VENTILAÇÃO MECÂNICA, há risco de esse pneumotórax aumentar, então A DRENAGEM DEVE SER FEITA!

 

- Tórax instável e contusão pulmonar:

·         Fraturas em ≥ 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco. Leva à respiração paradoxal.

·         Contusão pulmonar geralmente ocorre em traumas com grande transferência de energia cinética, como fratura de clavícula ou de primeiros arcos costais. Sempre suspeitar de contusão pulmonar em tórax instável, fratura de clavícula ou de primeiros arcos costais.

·         Clínica:

o   Dor intensa

o   Dispneia

o   Respiração paradoxal: durante inspiração vc tem retração, e durante expiração vc tem abaulamento.

o   Consolidação pulmonar por conta da contusão.

·         Conduta: suporte (O2, analgesia, bloqueio intercostal, fisioterapia respiratória).

o   A dor é tão intensa que inibe a dinâmica ventilatória do paciente, então faço analgesia para o paciente respirar normalmente.

·         Agravante: contusão pulmonar associada:

o   Conduta: geralmente apenas suporte com O2 e analgesia.

o   Se contusão pulmonar + hipoxemia grave associada: satO2 < 90% ou PaO2 ≤ 65 CONSIDERAR IOT e VM.

 

- Hemotórax:

·         Sangramento na cavidade pleural.

·         Causa: lesão de vasos intercostais ou laceração do parênquima “auto-limitado” (já parou de sangrar na maioria das vezes).

·         Clínica:

o   ↓↓ MV

o   Macicez

o   Jugular colabada

o   Desvio da traqueia

o   Hipotensão

·         Conduta na maior parte das vezes: TORACOSTOMIA (drenagem de tórax fechada) em selo d’água por 3 motivos:

o   Efeito de massa impede a ventilação adequada

o   Sangue no espaço pleural pode provocar dor pleurítica

o   Sangue no espaço pleural pode ser meio de cultura para bactérias.

·         Se hemotórax maciço: Fazer TORACOTOMIA – conduta de exceção!

o   Drenagem > 1500 ml ou débito constante > 200-300 ml/h, em 2-4h

o   Necessidade persistente de transfusão.

o   Clínica do hemotórax maciço: hipotensão ou choque (hipovolêmico) + percussão maciça e MV abolido neste HT.

o   Na maioria das vezes não será necessária a toracotomia

·         Indicação de toracotomia de reanimação: parada AESP + lesão penetrante + sinais de vida.

o   Só faço se houver algum indício de vida no paciente: pupilas reagentes, movimento, ECG com atividade organizada.

 

- Trauma de tórax – aprendendo a ver o RX:

·         A- Via aérea: olhar a traqueia, (se há desvio) brônquios-fontes direito e esquerdo.

·         B- Parênquima pulmonar

·         C- Coração e circulação: ver se há aumento do mediastino (maior do que 4 dedos), se o coração está aumentado de tamanho (pode se um tamponamento cardíaco)

·         D- Diafragma: O direito deve ser mais alto do que o esquerdo e devo conseguir ver os seios costofrênicos

·         E- Esqueleto: começar pela clavícula e ver todos os arcos costais, um por um.

·         F- Partes moles: para ver se há enfisema subcutâneo

·         G- Gadgets: tudo que vem de fora, como acesso profundo, tubos....

 

- Tamponamento cardíaco:

·         Causa principal: trauma penetrante em tórax com lesão cardíaca, evoluindo para bloqueio do pericárdico por coágulos ou pelo parênquima pulmonar.

·         Acúmulo agudo de SANGUE no saco pericárdico, geralmente de 100-200mL de sangue.

·         O coração não consegue relaxar e expandir, então não consegue receber o retorno venoso adequadamente ( turgência jugular), nem consegue contrair adequadamente ( hipotensão + hipofonese de bulhas).

·         Câmara mais atingida: VD.

·         Clínica:

o   Tríade de Beck: Turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas. SABER!!

o   Pulso paradoxal! Queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração.

·         Diagnóstico: CLÍNICO + FAST.

·         Conduta imediata: pericardiocentese subxifoidiana (retirar cerca de 15-20 ml)

·         Conduta definitiva: toracotomia para reparo da lesão.

 

- Contusão cardíaca:

·         Clínica:

o   Insuficiência cardíaca: insuficiência de VENTRÍCULO DIREITO – a lesão é no VD, com toda a clínica de VD.

o   DICA: taquicardia INEXPLICÁVEL.

·         Diagnóstico:

o   ECG: BRD

o   ECO: disfunção do VD

·         Conduta: monitorização por 24h em semi-intensiva.

 

- Trauma aórtico( poucos sinais, pensar quando houver desaceleração no trauma)

·         Lesão ocorre a nível do ligamento arterioso.

·         Clínica:

o   Pulsos em MMSS mantidos

o   Pulsos em MMII diminuídos

·         Diagnóstico:

o   RX (não é padrão-ouro, nem o mais usado):

(1) Mediastino > 8cm

(2) Perda do contorno aórtico

(3) Desvio do tubo orotraqueal para a direita

o   Mais usado para diagnóstico: angioTC helicoidal

o   Padrão-ouro para diagnóstico: arteriografia

·         Conduta: reparo cirúrgico – PODE AGUARDAR ATÉ 24H!!!! Pegadinha clássica! Pois o trombo aguenta tamponar a lesão por 24h!!!!

 

- Extras:

·         Indicações de toracotomia: hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.

·         No trauma fechado do tórax, a rotura da aorta ocorre preferencialmente na inserção da artéria subclávia esquerda! No ligamento arterioso.

·         Lesão de diafragma no trauma: abordagem cirúrgica deve ser abdominal ampla, por laparotomia. Suturar diafragma com pontos em X, com fio inabsorvível.