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TRAUMA ABDMINAL

Publicado a 1 meses por Dr Hugo Semann Neto
CIRURGIA TRAUMA
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TRAUMA ABDOMINAL

1-   Trauma abdominal:

·         1º classificar se o trauma abdominal é fechado (contusão) ou penetrante (ferida abdominal)

·         2º avaliar se há ou não necessidade de abordagem cirúrgica: em 25% das vezes há lesão de víscera.

 

- Órgãos mais comumente lesados:

·         Contuso (fechado): baço.

·         Penetrante (aberto):

o   PAF: delgado

o   Arma branca: fígado

o   Órgão mais lesado nos traumas penetrantes no geral é o fígado.

·         Sinal do “cinto de segurança”: comumente lesão de delgado

 

No geral de trauma penetrante o mais lesado é o fígado, por arma branca é o fígado, e por arma de fogo é o delgado.

 

- Exames para a avaliação:

·         Tomografia computadorizada: avalia as lesões específicas e o retroperitônio.

o   Obrigatório: estabilidade hemodinâmica.

o   A TC com triplo contraste é utilizada na avaliação de feridas em dorso ou em flanco que não demonstrem, inicialmente comprometimento de estruturas intra-abdominais.

·         Lavado peritoneal diagnóstico (LPD):

o   Positivo se:

§  Aspirado inicial ≥ 10 mL de sangue ou contínuo TGI.

§  Pós lavagem: gram positivo, hemácias > 100.000, leucócitos > 500, fibras alimentares, bile.

o   Indicações de LPD:

§  Vítimas de trauma fechado com exame duvidoso

§  Hipotensão ou choque no trauma sem causa aparente

§  Fratura de pelve

·         FAST - Focused Assessment Sonography in Trauma:

o   Procura líquido livre

o   Onde procurar:

1. Saco pericárdico

2. Espaço hepatorrenal

3. Espaço esplenorrenal

4. Pelve/fundo de saco

o   FAST estendido (E-fast): avalia também o espaço pleural.

·         Videolaparoscopia: transição toracoabdominal / lesões do diafragma.

o   Exige estabilidade hemodinâmica.

 

- Avaliação e conduta inicial no trauma abdominal:

Penetrante:

·         Lesões por arma de fogo: tratamento quase sempre cirúrgico.

·         Arma branca: nem sempre o tto é cirúrgico. Se o abdome for cirúrgico (choque, peritonite, evisceração), partir direto para a laparotomia, pois há grandes chances de ter atingido algum órgão. Se não houver sinais de abdome cirúrgico, pode ser feita inicialmente a exploração digital da ferida para ver se há violação da cavidade abdominal.

 

Fechado: ESSA É A PARTE QUE MAIS CAI DE TRAUMA ABDOMINAL.

·         1º: fazer exame físico e avaliar se este é confiável (pcte não pode estar com rebaixamento do NC, nem sob influência de drogas).

o   Se irritação peritoneal, partir direto para a laparotomia exploradora.

o   Se houver evidência de lesão de estrutura intra-abdominal, a conduta é laparotomia.

o   Irritação peritoneal no trauma fechado = laparotomia exploradora.

·         2º: se instabilidade + politrauma: lavado peritoneal diagnóstico / FAST não sei de onde está vindo o sangramento que está causando choque no paciente.

o   Atualmente o FAST é a primeira escolha! É mais sensível e mais específico que o LPD.

o   Indicações: vítimas de politrauma com exame duvidoso; hipotensão ou choque; fratura de pelve.

o   Faço esses exames primeiro em um pcte politraumatizado que não sei a origem do sangramento, não sei se é pelo trauma abdominal, pélvico ou de tórax.

o   Faço esse exame antes da laparotomia.

·         3º: Se trauma abdominal + exame físico pouco confiável (drogas? Rebaixamento?), sem instabilidade hemodinâmica = FAST / LPD.

o   Faço porque não sei se tem ou não irritação peritoneal.

·         4º: Conduta inicial:

o   Laparotomia exploradora: se irritação peritoneal ou se FAST/LPD positivo com instabilidade hemodinâmica.

o   TC de abdome com contraste oral e venoso. É obrigatório que paciente esteja estável e sem irritação peritoneal.

 

 

INTENSIVÃO – ALGORÍTMO DE ABORDAGEM DO TRAUMA ABDOMINAL

- LAPAROTOMIA EXPLORADORA – como indicar:

(1) Pergunte – O abdome é cirúrgico??

(2) Trauma penetrante:

·         Tem choque, peritonite ou evisceração??

(3) Trauma fechado:

·         Tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio??

Se responder sim a alguma das perguntas = LAPAROTOMIA

 

- E quando o abdome não é cirúrgico?

Trauma penetrante: NÃO tem choque, peritonite ou evisceração.

·         Arma de fogo: laparotomia

o   Se for em flancos ou em dorso = TC antes

·         Arma branca: Depende ( fluxograma pg 16 intensivão de cx)

 

Trauma fechado: NÃO tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio.

·         Avaliar hemodinâmica:

o   Instabilidade: é politraumatizado?

§  Politrauma: FAST POSITIVO ou LPD POSITIVO laparotomia.

§  Não é politrauma: só tem lesão no abdome (distensão ou escoriação) laparotomia.

o   Estabilidade:

§  Fazer FAST ANTES DA TC “por segurança”

§  Depois, fazer TC de abdome com contraste avaliar grau da lesão.

 

- Conduta conservadora:

·         Somente com ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

·         Com condições de observação ou intervenção: médico, TC, angioembolização.

·         SEM outra indicação de laparotomia.

 

 

- Indicações de laparotomia exploradora:

·         Sempre que houver lesão de estrutura intra-abdominal (como sangue em dedo de luva ao toque retal), a conduta é laparotomia.

·         Abdome cirúrgico:

o   Trauma penetrante: instabilidade hemodinâmica; peritonite; evisceração.

§  Sinais de peritonite: dor à descompressão e defesa abdominal involuntária (abdome em tábua).

§  A presença de hematoma retroperitoneal associado a trauma penetrante indica tratamento cirúrgico imediato.

o   Trauma contuso: peritonite; retro/pneumoperitônio. Se tiver qualquer um desses, tenho de partir direto para a laparotomia.

·         Feridas por arma de fogo:

o   Arma de fogo: quase sempre fazer laparotomia.

o   Exceção às feridas por arma de fogo: feridas tangenciais em flanco / hipocôndrio. Posso fazer laparoscopia antes.

·         Arma branca:

o   Laparotomia sempre que o abdome for cirúrgico

o   Se não houver sinais de abdome cirúrgico, inicialmente pode ser feita a exploração da ferida.

o   Se for ferida posterior: primeiro fazer TC de triplo contraste para avaliar retroperitônio.

o   A TC com triplo contraste é utilizada na avaliação de feridas em dorso ou em flanco que não demonstrem, inicialmente comprometimento de estruturas intra-abdominais.

o   Se for ferida anterior ou lateral: fazer primeiro exploração digital. Se houver certeza que não houve lesão de peritônio, não fazer cirurgia. Se houver lesão do peritônio, ainda posso observar o paciente por 24h para ver se precisa de laparotomia exploradora ou não.

 

- Arma branca:

1- O abdome é cirúrgico? (Choque, peritonite, evisceração).

·         Sim: laparotomia.

·         Não: exploração digital da ferida

2- Exploração digital da ferida:

·         Negativa – não violou peritônio → ALTA

·         Positiva ou duvidosa → observação ativa por 24h + exame físico seriado + HMG 8/8h.

3- Após 24h – alteração??

·         Não: reiniciar dieta + alta.

·         Abdome cirúrgico ou choque → laparotomia

·         Leucocitose ou queda da Hb > 3g/dl → considerar TC/LPD.

 

- Trauma contuso não-cirúrgico:

·         NÃO tem peritonite e NÃO tem retro/pneumoperitôneo.

·         Avaliar a hemodinâmica: se está estável ou instável.

·         Estável: em trauma contuso de abdome, se o paciente estiver estável, a conduta obrigatória deve ser a realização de tomografia, mas primeiro fazer o FAST. Mesmo que o FAST seja positivo, se ele estiver estável, sempre faço a TC para avaliar o grau da lesão.

·         Instável: Se o paciente não for vítima de politrauma, faz a laparotomia direto. Se for vítima de politrauma, e tiver FAST ou LPD positivos, faço laparotomia.

 

- Macetes dos traumas abdominais específicos:

·         Hepático:

o    Hematoma: pensar em graus I, II e III.

o    Tem laceração nos graus I, II, III, IV e V.

o    Lesão vascular retro-hepática só tem no grau VI.

o    Conduta cirúrgica caso instabilidade hemodinâmica ou lesões vasculares graves (grau VI).

o    Manobra de Pringle: é o clampeamento de todo o ligamento hepatoduodenal (contém a artéria hepática, a veia porta e o colédoco). Posso trancá-lo por até 30 minutos a 1h sem danos ao hepatócito. Manobra feita no trauma abdominal, para conter o sangramento, e no transplante hepático. Se essa manobra for feita e o sangramento parar, significa que ele era proveniente da artéria hepática, veia porta ou do colédoco. Se o sangramento continuar, quer dizer que o sangramento é proveniente da veia hepática ou veia cava inferior retro-hepática.

·         Lesão de via biliar:

o    Se < 50% do ducto envolvido: colocar dreno de Kehr

o    Se > 50% do ducto envolvido: realizar coledocojejunostomia (anastomose biliodigestiva) com Y de Roux.

·         Esplênico:

o    Mais comum no trauma fechado

o    Acompanhamento clínico é cada vez mais comum, porém depende da estabilidade hemodinâmica.

o    Tipo I ou II: observação clínica sempre

o    Tipo III ou IV com sgto ativo: arteriografia

o    Tipo V com instabilidade hemodinâmica ou presença de distúrbio da hemostasia: esplenectomia.

o    Cirurgia caso: instabilidade hemodinâmica, pulverização do órgão (grau V), extravasamento de contraste na TC, discrasia grave.

o    Preferência por cirurgias conservadoras, se precisar fazer cirurgia.

·         Duodeno:

o    Achado clássico de prova: ar no retroperitônio.

o    Sinais clássicos: “empilhamento de moedas” e “mola espiralada”

o    Trauma mais comumente associado a acidente de automóvel

o    Tto: hematoma = conservador. Laceração (com escape de gás, fezes) = cirúrgico.

·         Pâncreas:

o    Hematoma: observação

o    Laceração sem lesão ductal: observação ou desbridamento

o    Laceração com lesão ductal: ressecção.

·         Colorretal: pode ser feito reparo primário, ressecção com anastomose ou ressecção com colostomia (sem anastomose primária) com reconstrução em segundo momento.

·         Renal:

o    Trauma penetrante: cirúrgico sempre

o    Trauma fechado: geralmente conservador.

·         Vesical:

o    Sempre diferenciar se foi intra ou extraperitoneal.

o    Conduta varia se for lesão intra ou extraperitoneal.

o    Para diferenciar, faço uretrocistografia com contraste pela uretra. No intraperitoneal, o contraste extravasa para o resto do abdome, acima da bexiga, e ainda consigo ver a bexiga bem direitinho; no extra, o contraste fica meio que na pelve, não consigo mais ver a bexiga.

o    Conduta na laceração intraperitoneal: laparotomia e rafia de bexiga

o    Conduta na laceração extraperitoneal: conduta conservadora com cateter vesical por 2 semanas. Acontece geralmente acompanhado de fraturas pélvicas.

·         Uretral:

o    Mais comum em homens.

o    Tríade clássica: sangue no meato uretral, incapacidade de urinar e formação de bexigoma

o    Se for da uretra posterior, deve ter sido um trauma de grande impacto.

o    Se for da uretra anterior, pensar em fratura de pênis, trauma por sonda, queda a cavaleiro.

·         Pélvica:

·         Apontam para traumas graves (de alta energia)

·         Instabilidade do anel pélvico aponta para hematoma retroperitoneal (avaliado no passo C do ABCDE)

·         Tto inicial: reposição volêmica, transfusão, redução da pelve.

·         Se todas as medidas iniciais e cirúrgicas falharem, devo ligar a artéria ilíaca interna (ou hipogástrica).

 

- Cirurgia para o controle de danos:

·         Prevenir tríade letal: hipotermia + coagulopatia + acidose.

·         Cirurgia inicial breve: para corrigir o que pode levar o pcte a óbito imediatamente.

·         Reanimação em UTI: 48-72h, para melhorar as condições de reoperação. Paciente fica em peritoniostomia (cavidade peritoneal fica aberta).

·         Reoperação planejada para reparo cirúrgico definitivo.

 

- Síndrome compartimental abdominal:

·         PIA normal: 5-7mmHg

·         Hipertensão intra-abdominal: PIA ≥ 12mmHg

o   HIA – CLASSIFICAÇÃO:

§  Grau I: 12-15mmHg

§  Grau II: 16-20mmHg

§  Grau III: 21-25mmHg

§  Grau IV: > 25mmHg

·         Síndrome compartimental abdominal:

o   SCA = PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos.

o   IRA, IRPa (dificuldade de ventilação); hipotensão.

·         Tratamento:

o   SCA com HIA III: conservador – SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-abdominais, analgesia, sedação.

§  Descompressão: se não houver melhora, IRA, IRPa.

o   SCA com HIA IV: medidas conservadoras + descompressão.