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QUEIMADURAS

Publicado a 1 meses por Dr Hugo Semann Neto
CIRURGIA TRAUMA
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QUEIMADURA

1-   Queimaduras:

Resposta corporal que leva a uma disfunção da microvasculatura com grande aumento da permeabilidade. Esta é desencadeada por mediadores inflamatórios (histamina e bradicinina) e leva a redução do DC, atrofia da mucosa intestinal, IRA pré-renal seguida de NTA e hipermetabolismo.

 

- Tipos – profundidade:

·         1º grau: limitada à epiderme. A pele fica eritematosa e dolorosa, ficando pálida à compressão. É a queimadura de sol.

·         2º grau: acomete até a derme.

o   Dividida em superficial e profunda.

o   Superficial: eritema, dolorosa e geralmente com bolhas. Também empalidece com a compressão.

o   Profunda: palidez e mais dor. Não empalidece à compressão.

·         3º grau: acomete até subcutâneo.

o   Pele endurecida e com aspecto de couro. Pode se apresentar translúcida, não empalidece à compressão. A superfície é indolor (pois queima os receptores de dor) e seca.

·         4º grau: envolve estruturas abaixo da pele, como ossos, músculos e tendões.

o   Muito associado a queimadura elétrica grave. A pessoa meio que “cozinha”.

 

- Cálculo da área de superfície corporal queimada (SCQ) – REGRA DOS 9 (método de Wallace):

·         Cabeça + pescoço = 9%

·         Cada braço inteiro = 9%

·         Tronco anterior = 18%

·         Tronco posterior = 18%

·         Cada perna inteira = 18%

·         Períneo = 1%

·         Cada mão = 1%

·         Queimaduras de primeiro grau não entram no cálculo da regra dos 9!

 

- Conduta inicial da queimadura:

1- É trauma! Fazer ABCDE:

·         A e B: procurar por obstrução por edema após lesão térmica de vias aéreas superiores, intubando se houver comprometimento iminente.

·         C: Reposição inicial de volume (pré-hospitalar) após o cálculo da superfície corporal queimada – Ringer Lactato: SCQ x peso/8 (resultado em mL/hora).

·         D e E: avaliação neurológica e exposição para observar lesões e estimar a SCQ.

o   Lembrar que queimadura de primeiro grau não entra no cálculo da SCQ!

 

2- Definir internação em CTQ: grande queimado

·         Segundo grau: > 10% SCQ

o   ABS: ≥ 20% para < 10 ou > 40a / ≥ 25% para 10-40a.

·         Terceiro grau: qualquer %

o   ABS: ≥ 10%

·         Face, mão/pé, grandes articulações

·         Olhos, períneo/genitália

·         Lesões por inalação

·         Química ou elétrica graves

·         Tem comorbidade que pode piorar pela queimadura.

 

3- Definir se precisa de IOT:

·         Rouquidão, estridor, redução do NC.

·         Queimadura em face e pescoço: lesão térmica das VAS / pulmonar por inalação.

o   Hiperemia de orofaringe

o   Sibilos

o   Escarro carbonáceo

·         Queimadura em recintos fechados: intoxicação por monóxido de carbono / cianeto.

o   Ambos cursam com redução do NC

 

4- Definir reposição volêmica:

·         Preferencial: ringer lactato aquecido

·         Como fazer: para as primeiras 24h, fazer pela Fórmula de Parkland (cuidado, pois o ATLS 10ª edição mudou um pouco):

o   4mL (ou 2mL pelo ATLS) x PESO x SCQ

o   METADE nas primeiras 8 horas e METADE nas outras 16 horas.

·         Como avaliar:

o   DIURESE: ≥ 0,5 mL/kg/h

o   Se elétrica grave: 1-1,5 mL/kg/h

 

- Reposição volêmica hospitalar:

·         Ringer lactato em volume calculado pela fórmula de Parkland: 4 ml x peso (kg) x %SCQ

·         O resultado é o volume em mL inicial que deve ser infundido no paciente nas primeiras 24h.

·         Metade desse volume é feito em 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguintes. Depois disso, a recomendação é analisar a diurese e usar uma infusão de volume que mantenha débito urinário > 0,5 ml/kg/h.

·         Subtrair do valor a ser infundido nas primeiras 8 horas o volume administrado no extra-hospitalar.

·         Cuidado: a última edição do ATLS começou a orientar que a reposição de ringer lactato hospitalar deveria seguir a fórmula 2 ml x peso (kg) x %SCQ, diferente da fórmula de Parkland. Então ficar atento na prova, se é a fórmula de Parkland ou se é de acordo com a 10ª edição do ATLS.

 

- O que fazer com a queimadura:

·         1º grau: analgesia forte.

·         2º grau: desbridamento + curativo com ATB tópico ± avaliar enxertia.

o   Desbridamento – retirada de bolhas: há uma controvérsia sobre retirar ou não as bolhas. Se a bolha for bonitinha e bem formada, pode só drenar o conteúdo dela e deixar a pele por cima para proteger a ferida.

o   ATB tópico: sulfadiazina de prata

·         3º grau: desbridamento retirada de tecido necrótico + enxerto ± escarotomia (?)

o   É frequente a necessidade de enxertia.

o   Avaliar necessidade de escarotomia.

 

- Escarotomia: são necessárias em queimaduras de 2º ou 3º graus circunferenciais nas extremidades, pois o edema pode comprometer a circulação venosa e o suprimento arterial. Também pode ser feita quando houver restrição da respiração em queimadura torácica.

 

- Fasciotomia: são realizadas qdo o edema muscular inicia uma sd compartimental. Mais comum em queimaduras elétricas.

 

- Tipos de úlcera no trauma / queimadura:

·         Úlcera de Curling: Úlcera de estresse do estômago e duodeno no grande queimado.

·         Úlcera de Marjolin: Carcinoma de células escamosas na cicatriz da queimadura.

·         Úlcera de Cushing: Úlcera de estresse do estômago e duodeno após traumatismo cranioencefálico.