LITíASE RENAL
Litíase Renal
Nefrolitíase é um diagnostico comum na pratica clinica ocorrendo em 5 a 15% da população, sendo mais frequente em homens e brancos, aumentando sua incidência nas faixas etárias mais avançadas;
Os cálculos mais comuns na pratica clinica são de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, estruvita, urato e cistina; 80% dos cálculos tem cálcio na sua composição.
Os sintomas mais comuns relacionados a cálculos são cólica nefrítica, hematúria, infecção do urinário e disfunção renal
A probabilidade de um segundo cálculo após o diagnóstico do primeiro é de 15% no primeiro ano, 35 – 40% em cinco anos e 50% em 10 anos.
Avaliação laboratorial |
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A urina básica está relacionada a formação de cálculos de estruvita e fosfato de cálcio e urina acida a de ácido úrico e oxalato de cálcio;
A alta densidade na urina indica uma baixa ingestão de agua e predispões a precipitação de cálculos
Caso aja aumento de cálcio e baixo fosforo dosar o PTH que elevado sugere o diagnostico de hiperparatireoidismo. Casos de hipocalemia e acidose (baixo bicarbonato) podem ocorrer na hipocitraturia e acidose tubular renal;
Exames de imagem |
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Cálculos radiopacos (cálcio, cistina e estruvita) podem ser visualizados na radiografia simples. Os cálculos que são radio transparentes se constituem de acido úrico e xantina
A ultrassonografia não detecta bem cálculos ureterais
A urografia excretora deve ser solicitada quando há suspeita de anormalidades anatômicas relacionada a cálculos como duplicidade pielocalicial, estenose de junção uretero-pielica, rim em esponja medular, rim em ferradura, ureterocele etc.
A urina de 24h colhida adequadamente (desprezando a primeira urina do dia e, a partir de então, coletando todas as diureses ate a primeira urina do dia seguinte) deve ser solicitada para todos os adultos que apresentem cálculos que aumentam em tamanho ou em numero ao passar do tempo. O exame deve ser sempre repetido para confirmações dos resultados prévios, o paciente deve colher sem restrição alimentar. Deve ser solicitado o sódio, creatinina, cálcio, acido úrico, citrato e oxalato.
Os valores de referencia estão na tabela a seguir:
Valores de referencia da excreção urinaria na amostra de 24 horas | |||||
Sódio | Creatinina | Cálcio | Acido úrico | Citrato | Oxalato |
40 – 220 | M > 15mg/kg F> 10 mg/kg | 4 mg/kg/dia M < 300 mg/kg | M < 800 mg/kg F < 750 mg/kg | > 320 mg/dia | < 40 mg/dia |
Quanto maior a excreção de sódio, maior é a excreção de cálcio ajudando a formação de calculo, por isso a restrição salina ajuda a diminuir sua formação. É possível avaliar a quantidade de sódio ingerida por dia pela quantificação da urina de 24 h
A creatinina é solicitada para avaliar se a coleta ocorreu de forma adequada. Valores baixos significam perda de amostra durante a coleta;
Os demais eletrólitos tem função especifica no diagnóstico de doenças relacionadas a litíase renal.
Tratamento geral |
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Alimentos ricos em sal |
Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados) e temperos prontos Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, pressinto, salame, paio) Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito) Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha) Bacalhau, charque, carne, defumados; Aditivos (glutamato monossodico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote Queijos em geral |
Hipercalciuria |
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Hiperoxaluria |
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A seguir os alimentos que contem oxalato:
Teor de oxalato nos alimentos | |
Moderado | Alto |
Café, cuco de abacaxi, pêssego, pera, a,eira e laranja Sardinhas Aspargo, brocoli, couve de Bruxelas, cenoura, milho, ervilha, alface, tomate, nabo cereja | Cerveja, achocolatados, cacau, chá Sucos de morangos, uvas, tangerinas, framboesas Tofu e molho de tomate Amora Amendoim, noses e amendoa |
A hipocitraturia esta relacionada a dieta proteica excessiva, hipocalemia, acidose metabólica, exercícios, hipomagnesemia, infecções, andrógenos e acetazolamida. O citrato inibe a formação de cálculos e em condições de baixa excreção de citrato, deve ser prescrito o citrato de potássio
A acidose tubular renal distal favorece a formação de cálculos pelas alterações já explicadas anterioremente decorrentes da acide hangmia. Nestes casos, como a urina formada é alcalina há maior propensão de formação de cálculos de fosfato de cálcio. Para a avaliação laboratorial deve ser solicitado o ph urinário colhido de forma adequada (jejum de 12 horas, primeira micção desprezada, coleta de urina por três horas em recipiente com vaselina), amostra sérica de gasometria venosa para avaliar o bicarbonato. Nesta condição, o ph urinário é maior que 5,5 e o bicarbonato sérico menor que 22-24. Nos casos incompletos, quando o paciente não apresenta acidemia, deve-se fazer sobrecarga de ácido com coleto de amônio e tem-se o diagnostico a partir do ph urinário que não cai abaixo de 5,5. Confirmado o diagnóstico de acidose tubular renal, tratamento deve ser feito com uso de bases como citrato de sódio e potássio.
Hiperoricosuria |
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A seguir, tabela com alimentos ricos em purina
Teor de purinas nos alimentos | |
Alto | Muito alto |
Aspargo | Anchova |
Calculo de estruvita |
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O calculo de cistina decorre de desordem autossômica que leva a defeito tubular e aumenta a excreção de cistina levando a formação de cálculos na 2ª e 3ª década de vida. O tratamento inclui ingesta hídrica adequada maior que quatro litros por dia, restrição salina e alcalinização urinaria (alvo pH urinário > 7,5)
A nefrocalcinose é o deposito de cálcio no parênquima renal. Quando ocorre na medula renal esta relacionado ao hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, rim esponja e hiperoxaluria, deposito cortical esta relacionado a rejeição em caso de transplante, necrose cortical, tuberculose, glomerulonefrite crônica e toxicidade por etilenoglicol.