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LITíASE RENAL

Publicado a 1 meses por Dr Hugo Semann Neto
CLíNICA MéDICA NEFROLOGIA
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LITíASE RENAL

Litíase Renal
 
Nefrolitíase é um diagnostico comum na pratica clinica ocorrendo em 5 a 15% da população, sendo mais frequente em homens e brancos, aumentando sua incidência nas faixas etárias mais avançadas; 
Os cálculos mais comuns na pratica clinica são de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, estruvita, urato e cistina; 80% dos cálculos tem cálcio na sua composição. 
Os sintomas mais comuns relacionados a cálculos são cólica nefrítica, hematúria, infecção do urinário e disfunção renal 
A probabilidade de um segundo cálculo após o diagnóstico do primeiro é de 15% no primeiro ano, 35 – 40% em cinco anos e 50% em 10 anos. 

Avaliação laboratorial 

  • Urina 1 
  • Urocultura 
  • Dosagem de ph urinário (deve ser medido em jejum e com técnica adequada) 
  • Eletrólitos (sódio possio, cloreto e bicarbonato) 
  • Creatinina, cálcio acido úrico e fosforo 
  • Pth em casos selecionados 
  • Urina de 24 horas 

 
A urina básica está relacionada a formação de cálculos de estruvita e fosfato de cálcio e urina acida a de ácido úrico e oxalato de cálcio; 
A alta densidade na urina indica uma baixa ingestão de agua e predispões a precipitação de cálculos 
Caso aja aumento de cálcio e baixo fosforo dosar o PTH que elevado sugere o diagnostico de hiperparatireoidismo. Casos de hipocalemia e acidose (baixo bicarbonato) podem ocorrer na hipocitraturia e acidose tubular renal; 

Exames de imagem  

  • Radiografia simples de abdome 
  • Ultrassonografia 
  • Tomografia computadorizada sem contraste 
  • Urografia excretora 

 
Cálculos radiopacos (cálcio, cistina e estruvita) podem ser visualizados na radiografia simples. Os cálculos que são radio transparentes se constituem de acido úrico e xantina 
A ultrassonografia não detecta bem cálculos ureterais 
A urografia excretora deve ser solicitada quando há suspeita de anormalidades anatômicas relacionada a cálculos como duplicidade pielocalicial, estenose de junção uretero-pielica, rim em esponja medular, rim em ferradura, ureterocele etc. 
A urina de 24h colhida adequadamente (desprezando a primeira urina do dia e, a partir de então, coletando todas as diureses ate a primeira urina do dia seguinte) deve ser solicitada para todos os adultos que apresentem cálculos que aumentam em tamanho ou em numero ao passar do tempo. O exame deve ser sempre repetido para confirmações dos resultados prévios, o paciente deve colher sem restrição alimentar. Deve ser solicitado o sódio, creatinina, cálcio, acido úrico, citrato e oxalato. 
Os valores de referencia estão na tabela a seguir: 

Valores de referencia da excreção urinaria na amostra de 24 horas 

Sódio  

Creatinina 

Cálcio  

Acido úrico 

Citrato 

Oxalato 

40 – 220 

M > 15mg/kg 

F> 10 mg/kg 

4 mg/kg/dia 

M < 300 mg/kg 

M < 800 mg/kg 

F < 750 mg/kg 

> 320 mg/dia 

< 40 mg/dia 

 
Quanto maior a excreção de sódio, maior é a excreção de cálcio ajudando a formação de calculo, por isso a restrição salina ajuda a diminuir sua formação. É possível avaliar a quantidade de sódio ingerida por dia pela quantificação da urina de 24 h 
A creatinina é solicitada para avaliar se a coleta ocorreu de forma adequada. Valores baixos significam perda de amostra durante a coleta; 
Os demais eletrólitos tem função especifica no diagnóstico de doenças relacionadas a litíase renal. 

Tratamento geral 

  • Ingesta hidreica de 2 – 3 litros por dia para o paciente apresentar diurese de 2 – 2,5 litros/dia o que ajuda a solubilizar os ions excretados na urina e aumenta o fluxo urinário 
  • Restrição salina de 2g/dia 
  • Ingesta proteica de 0,8 – 1g/kg/dia. O metabolismo proteico gera acidose e ions sulfato, este cálcio do osso, aumentando o cálcio filtrado, diminui a reabsorção do cálcio nos túbulos, diminui a excreção de citrato, levando a hipocitraturia facilitando a formação de cálculos e precipita cálculos de acido úrico 
  • É recomendada ingestão adequada de cálcio para idade e gênero. Deve-se enviar suplementos de cálcio, dieta excessiva ou mesmo restrição deste eletrólito (risco de desmineralização óssea) 

 

Alimentos ricos em sal 

Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados) e temperos prontos 

Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, pressinto, salame, paio) 

Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito) 

Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha) 

Bacalhau, charque, carne, defumados; 

Aditivos (glutamato monossodico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote 

Queijos em geral 


 

Hipercalciuria 

  • Solicitar cálcio sérico: 
  • Caso esteja alto: hiperparatireoidismo primário, malignidade, doenças granulomatosas (como tuberculose e sarcoidose), imobilização prolongada e hipertireoidismo. 
  • Caso o cálcio esteja normal: hipercalciuria idiopática em razão do aumento da absorção intestinal do cálcio, diminuição da reabsorção tubular do cálcio e redução da  mineralização óssea estando relacionada ao numero excessivo de receptores para vitamina D. 
  • Tratamento da hipercalciuria idiopática: tiazidicos como hcz e clortalidona na dose de 25 – 50mg/dia e indapamida 2,5mg/dia 
  • Monitorar os níveis de postassio sérico que podem ser reduzidos e avaliar necessidade de reposição com colerto ou citrato de potássio 
  • Se nao houver resporta, associar o amiloride 5mg/dia (diurético poupador de potássio) 
  • Solicitar densitometria óssea nos casos de hipercalciuria em razão da possibilidade de osteopenia associada 

 

Hiperoxaluria 

  • Dieta rica em oxalato 
  • Desordens do trato gastrointestinal como deon;a celíaca, crohn, pancreatite crônica e a sindorme do intestino curto. Nestes casos, há uma redução da absorção de ácidos graxos que se ligam ao cálcio deixando o oxalato livbre para a absorção intestinal, aumentando seus níveis séricos e excreção renal 
  • Hiperoxaluria primaria por deficiência da enzima hepática que levam a depósitos difusos de oxalato de cálcio 
  • O tratamento de hiperoxaluria inclui restringir o oxalato da dieta, usar carbonato de cálcio 500mg nas refeições (o cálcio se liga ao oxalato diminuindo sua absorção intestinal) tratar o distúrbio intestinal. Se esteatorreia dieta restrita em gorduras, uso de colestiramina e triglicerisdeos de cadeia media, se diarreia persistente com hipocalemiahipomagnesemia e hipocitraturia suplementar com magnésio e citrato de postassio. 
  • Nos casos de hiperoxaluria primaria, o tratamento é o transplante hepático. Pode-se utilizar piridoxina 2,5 – 15mg/kg para reduzir a produção do oxalato e usar citrato para manter o ph urinário alcalino e diminuir precipitação do oxalato 

 
A seguir os alimentos que contem oxalato: 

Teor de oxalato nos alimentos 

Moderado 

Alto 

Café, cuco de abacaxi, pêssego, pera, a,eira e laranja 

Sardinhas 

Aspargo, brocoli, couve de Bruxelas, cenoura, milho, ervilha, alface, tomate, nabo 

cereja 

Cerveja, achocolatados, cacau, chá 

Sucos de morangos, uvas, tangerinas, framboesas 

Tofu e molho de tomate 

Amora 

Amendoim, noses e amendoa 


 
hipocitraturia esta relacionada a dieta proteica excessiva, hipocalemia, acidose metabólica, exercícios, hipomagnesemia, infecções, andrógenos e acetazolamida. O citrato inibe a formação de cálculos e em condições de baixa excreção de citrato, deve ser prescrito o citrato de potássio 
A acidose tubular renal distal favorece a formação de cálculos pelas alterações já explicadas anterioremente decorrentes da acide hangmia. Nestes casos, como a urina formada é alcalina há maior propensão de formação de cálculos de fosfato de cálcio. Para a avaliação laboratorial deve ser solicitado o ph urinário colhido de forma adequada (jejum de 12 horas, primeira micção desprezada, coleta de urina por três horas em recipiente com vaselina), amostra sérica de gasometria venosa para avaliar o bicarbonato. Nesta condição, o ph urinário é maior que 5,5 e o bicarbonato sérico menor que 22-24. Nos casos incompletos, quando o paciente não apresenta acidemia, deve-se fazer sobrecarga de ácido com coleto de amônio e tem-se o diagnostico a partir do ph urinário que não cai abaixo de 5,5. Confirmado o diagnóstico de acidose tubular renal, tratamento deve ser feito com uso de bases como citrato de sódio e potássio. 


Hiperoricosuria  

  • Relacionada a dieta rica em purinas/proteínas, lesão celular importante (lise tumoral, síndrome mielodisplasica e anemia hemolítica), gota, medicações uricosuricas e erros do metabolismo 
  • O tratamento deve ser feito com aumento da ingesta hídrica (mínimo de três litros/dia), alcalinização urinaria, ph urinairo alvo de 6,5 a 7,0 com citrato de potássio e acetazolamida. 
  • Dieta restrita em purinas e proteína animal e uso de alopurinal 100 – 300mg/dia 

 
A seguir, tabela com alimentos ricos em purina 

Teor de purinas nos alimentos 

Alto 

Muito alto 

Aspargo 
Couve-flor 
Leguminosas 
Espinafres 
Germe e farelo de trigo 
Carne  
Peixe 

Anchova 
Rim 
Aranque 
Fígado 
Sardinha 
Pao doce 
Molhos em geral 


 

Calculo de estruvita 

  • Presença de bactéria produtora de uréase (proteushaemophilusyersubuam staphylococcus epidermis, pseudômonas, klebisiellaserratiacitobacter e ureoplasma) levando a alcalinização do ph urinário e favorecendo a precipitação de fosfato, amônio e magnésio. 
  • O tratamento deve ser com: 
  1. Investigação urológica (cálculos menores que 2cm podem ser abordados com litotripsia extracorpórea e os maiores de 2cm por abordagem percutânea); 
  1. Antibioticoterapia por duas semanas e após urocultura estéril manter antibioticoprofilaxia por 3 meses 
  • Deve-se solicitar urocultura mensal por um ano durante acompanhamento 

 
calculo de cistina decorre de desordem autossômica que leva a defeito tubular e aumenta a excreção de cistina levando a formação de cálculos na 2ª e 3ª década de vida. O tratamento inclui ingesta hídrica adequada maior que quatro litros por dia, restrição salina e alcalinização urinaria (alvo pH urinário > 7,5) 
nefrocalcinose é o deposito de cálcio no parênquima renal. Quando ocorre na medula renal esta relacionado ao hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, rim esponja e hiperoxaluria, deposito cortical esta relacionado a rejeição em caso de transplante, necrose cortical, tuberculose, glomerulonefrite crônica e toxicidade por etilenoglicol.