MedPlantão

INSUFICIENCIA CARDíACA

Publicado a 1 meses por Dr Hugo Semann Neto
CLíNICA MéDICA CARDIOLOGIA
image

ICC

Insuficiência cardíaca 

 

  • Mortalidade em seis anos é de 82% homens e 67% mulheres 

  • Pode ocorrer por redução da função cardíaca ou por aumento das necessidades metabólicas 

  • As miocardiopatias são as causas mais frequentes de nsuficiencia cardíaca sistólica, tendo como principais etiologias a doença arterial coronária, hipertensão e miocardiopatia dilatada idiopática. No brasil destaca-se chagas dentre as principais causas. Em relação a disfunção diastólicas as condições mais comumente associadas são idade, hipertensão, diabetes mellitus, cardiomiopatia hipertrófica, doença coronária e doenças infiltrativas. 

  • Dentre as causas por aumento do metabolismo tecidual destacam-se beribéri, anemia, hipertireidismo e sepse 

  • Diagnostico com critérios de framingham, dois riterios maiores ou um maior e dois menores. 

Critérios de framingham para diagnostico de ICC: 

Maiores 

Menores 

Dispneia paroxística noturna 

Edema de tornozelos bilateral 

Estase jugular 

Tosse noturna 

Estertores creptantes a ausculta pulmonar 

Dispneia aos esforços 

Cardiomegalia a radiografia de tórax 

Hepatomegalia 

Terceira bulha 

Derrame pleural 

Refluxo hepato jugular 

Taquicardia 

Pvc > 16 

 

Perda de 4,5kg após 5 dias de tratamento 

 

 

  • Em caso de duvida diagnostica em um quaro de dispneia na sala de emergência, pode ser dosado BNP. Valores normais ou baixos tonam pouco provável o diagnostico. 

  • Em pacientes com insf de VE predominam sintomas como dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, e na insuficiência de VD, surgem estase jugular, hepatomegalia refluxo hepato jugular e edema de membros inferiores 

  • Classificação de NYHA avalisa a presença e intensidade da dispneia, ultil na pratica diária e valor prognostico. 

Classificação de NYHA 

  1. Assintomatico 

  1. Dispneia aos esforços acima do habitual 

  1. Dispneia aos esforços habituais 

  1. Dispneia ao repouso 

 

EXAMES: 

Eletrocardiograma e holter 

  • Podem indicar desorganização elétrica no sistema de conduca 

  • O achado de extrassistoles ventriculares frequentes, >10/hora, taquicardia ventricular não sustentada ou sustentada aumenta o risco de morte súbita 

Ecocardiograma 

  • Destaca-se omo principal exame complementar além de sugerir o padrão predominantes (sist. X dias) avalia o grau de remodelamento ao definir o tamanho das camaras , disfunção valvar secundaria e fração de ejeção. 

  • Em alguns casos pode sugerir ediologia ao encontrar alterações segmentares da isquemia alterações valvares sugestivas de valvopatia primaria ou espessamentos típicos das miocardiopatia hipertensiva 

  • Mais recentemente o ecoo com doopler tecidual tem sido utilizado para definição de dissincronia intra e interventricular o que pode ajudar na indicação de terapia de ressincronizacao ventricular. 

Ventriculografia radiosotopica 

  • Permite estimar de maneira altamente reprodutível as funções ventriculares 

  • A cintilografia de perfusão miocárdica permite avaliar viailidade e presença de coronáriopatia 

  • A cintilografia com galio permite identificar inflamação sugestiva de miocardite 

Ressonância magnética cardíaca 

  • Avalia a anatomia cardíaca, função biventricular, contratilidade segmentar, espessura miocárdica, dissincronia, cavidades, e pericárdio 

  • Pode ser utilizada para pesquisa de isquemia e viabilidade, embora seu uso ainda não tenha sido estabelecido na insuficiência cardíaca 

Ergoespirometria 

  • Capaz de avaliar a capacidade funcional que tem valor prognostico ( VO2 <10ml/kg/min tem alta mortalidade) 

  • Permite ainda diferenciar dispneia (cardíaca ou pulmonar) avaiar resposta terapêutica e prescrição de exercício 

Avaliação hemodinâmica] 

  • Pode ser indicada para pacientes com disfunção ventricular e angina ou com múltiplos fatores de risco 

  • Embora não seja recomendado seu uso rotineiro, pode identificar casos d coronariopatia anomola como causa de IC em jovens 

Biopsia endomiocardica 

  • Pode definir etiologia como doenças ou depósitos inflamatórias 

  • Tem especial indicação para o diagnostico e controle de rejeição em transplantados 

 

Tratamento: 

  • Visa o alivio dos sintomas, remocao da causa base, impedir ou retardar a progressão da disfunção ventricular e reduzir mortalidade 

Tratamento não farmacológico: 

  • Restrição hidrossalina (para congestos, hiponatremicos em classe funcional 3 e 4) 

  • Exercícios supervisionados 

  • Prevenção de fatores agravantes: orientar vacinação anual para influenza e a cada cinco anos para pneumococo. Evitar tabagismo, aine e drogas 

Tratamento farmacológico: 

Betabloqueadores 

Melhorarm a função ventricular e os sintomas, reduzem hospitalizações, revertem remodelamento miocárdico e diminuem a mortalidade. A intrudocao deve ocorrer na ausência de descompensacao clinica, normovolemia e sem necessidade de ionotropicos. Efetios colaterais: piora da classe funcional, bradicardia, bloqueio av, broncoespasmo, hipotencao, piora da insf vasc periférica. Contra indicações absolutas: bloqueio av de alto grau (pr> 0,24s, 2º e 3º graus), asma. Evitar se a ic estiver descompensada, dpoc, hipotensão, bradicardia <50, insuficencia vascular periférica grave  

  • Bisoprolol – dose inicial 1,25mg ; dose alvo 10mg – 1x ao dia 

  • Metoprolol – dose inicial 12,5, dose alvo 200mg  - 1x ao dia 

  • Cardivelol dose inicial 3,125, dose alvo 25 a 50mg – 2x ao dia; dose maior se peso >85 

  • Nevibolol – dose inicial 1,25mg; dose alvo 10mg – 1x ao dia 

Inibidores da ECA (IECA) 

Os IECA geram importantes alterações emodinamicas (redução da pre e pos carga, vasodilatação da arteríola erefemte remaç) e neuro-hormonais (redução da aldosterona, endotelina, vasopressina e atividade simpática), como consequente redução do remodelamento ventricular e eventos cardiovasculares. Entre os efeitos colaterais mais comum, destacam-se tosse, angioedema, insuficiência renal e hipercalemia, contraindicações: angioedema, estenose bilateral de artérias renais, insf renal com cr>3 e K > 5,5, estenose aórtica grave, hipotensão sintomática. Monitorizar níveis de creatinina e k precocemente. 

  • Lisinopril 2,5 a 40mg 1x ao dia 

  • Enalapril 2,5 a 20mg 2x ao dia 

  • Captopril 6,25 a 50mg 3x ao dia 

Bloqueadores do receptor de angiotensina 

Os BRA demonstraram resultados semelhantes aos IECA em redução da morbidade e mortalidade, são indicados como opção aos intolante a IECA. A associação do IECA e BRA é segura e eficaz em paciente que continual sintomáticos apesar de terapia otimizada. Contraindicações semelhantes ao ieca 

  • Losartan 25 a 100mg 1x ao dia 

  • Cardesan 4 a 32mg 1x ao dia 

  • Valsartan 40 a 160mg 1x ao dia 

Antagonistas da aldoesterona 

Os estudos com antagonistas da aldosterona demonstraram redução de morbidade e mortalidade em classes funcionais 3 e 4 com FE < 35%, também reduziu mortalidade em FE 40% de etiologia isquêmica. Efeitos colaterais: ginecomastia, mastodinea, hipercalamia, contraindicações K>5,5 e Cr > 2,0 em mulheres ou 2,5 em homens. Reduzir dose de k em 5 e suspender se 5,5. 

  • Esórpmpçactpma 12,5 a 25mg 1x ao dia 

  • Eplerenone 25 a 50mg 1x ao dia (não causa ginecomastia) 

Hidralazina + nitratos 

A associação de vasodilatadores hidralazina e nitrato é capaz de reduzir mortalidade, porem seu efeito é inferior. O uso esta indicado nos paciente com contraindicação de ieca ou bra, principalmente por hipercalemia e insuficiência renal. Pode se associar hidralazina e nitrato ao tratamento de paciente que permanecem sintomáticos apesar de medicacoa otimizada, com benefícios principalmente em afrodescendentes. Efetos colaterais: hipotencao, taquicardia reflexa, lúpus induzido por hidralazina, hipotensão postural, cefaleia. Contraindicação uso concomitante com sidenafil. (nitrato) 

  • Hidralazina 12,5 a 100mg – 3x ao dia associado a  

  • Issosorbida 20 a 40mg às 8 as 14 e 20 

Digitálicos 

Os digitálicos também não influem na mortalidade, apresentando beneficio em morbidade (reduz hospitalização) tem risco de intoxicação por apresentar uma janela terapêutica estreita. Indicado para paciente com disfunção sistólica FE<45, sintomáticos, apesar de tratamento clinico otimizado, com ou sem FA. Sintomas como anorexia, náuseas vômitos, xantopsia, arritmias sugerem intoxicação. Nesse caso o medicamento deve ser suspenso o que normalmente é suficiente para reversão do quadro, em caso de intoxicação potencialmente letal pode se usar anticorpo anti-fab se disponível. 

  • Digoxina 0,125 a 0,250 1 x  ao dia 

  • Idosos, insr fenal, e paciente com baixo peso, dose pode ser ainda menor, 0,125 em dias alternados 

Diuréticos 

Os diuréticos, embora também não influem na mortalidade, apresentado beneficio em morbidade (reduz hospitalização). Tem sido indicados em todos os casos com evidencia de congestão pulmonar, nunca em monoterapia. 

  • Furosemida na dose de 20mg a 240mg. 

Anticoagulação 

  • Indicada em paciente com trombos intracavitários, fibrilação atrial e infarto anterior extenso ou evento emboligo pregresso. 

  • Na prevenção primaria de eventos embólicos na insuficiência cardiaa não demonstrou diferença na mortalidade entre varfarina e aas. 

Tratamento cirúrgico 

Dentre as modalidades de tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca na atualidade destacam-se a terapêutica de ressincronizacao, cardiosefibriladores implantáveis, revascularização miocárdica, aneurismectomia e transplante cardíaco 

Ressincronizaçao 

  • Indicada em paciente com FE < 35% classe funcional  e 4, qrs >150ms ou entre 120 e 150ms com dissincronia documentada pelo eco tecidual 

Cardiodesfibrilador implantável 

  • Indicado como prevenção secundaia da taquicardia ventricular sustentada ou PCR em FV/TV revertida em indivíduos com FE 35% 

  • Na prevenção primaria pode ser utilizado em miocardiopatia isquêmica ou sobrevivente de IAM há mais de 40 dias com FE 30 a 40%, conforme destacado em alguns estudos. Alto custo 

Revascularização miocárdica 

  • Indicada nos casos de angina e anatomia favorável, disfunção ventricular com doenças coronariana grave (lesão de tronco de coronária esquerda, tronco equivalente, multiarteriais), desde que seja comprovada viabilidade miocárdica 

  • Aneurismectomia pode ser indicada em miocardiopatias isquêmicas e áreas discinéticas ventriculares com sintomas refratários, recorrência de arritmias ventriculares ou tromboembolismo 

Transplante cardíaco 

  • Única forma de tratamento cirúrgico apaz de aumentar a sobrevida 

  • Dentre as indicações destacam-se cf 3 e 4, refratarias após tratamento otimizado, pico de VO2 <10ml/kg/min, ausência de contraindicações (hipertensão pulmonar fixa doença cerebrovascular e ou periférica grave, insuficiência hepática irreversível, doença pulmonar grave, incompatibilidade ABO na prova cruzada entre receptor e doador, doença psiquiátrica grave, dependência química e não aderência as recomendações da equipe (absolutas); idade> 6 anos, insuficiência renal, diabestes com lesão em órgão alvo entre outras.