ETIOLOGIA
▼ A doença hepática crônica (hepatite infecciosa e alcoolismo) é responsável por 80% dos casos de ascite (ver Hepatomegalia, icterícia)
▼ Diversas causas, como cirrose, carcinomatose peritoneal ou peritonite tuberculosa, respondem por 3 a 5% dos casos
▼ A carcinomatose é responsável por < 10% dos casos de ascite
▼ A insuficiência cardíaca responde por < 3 a 5% dos casos, enquanto a síndrome nefrótica constitui uma causa rara de ascite
▼ A cirrose criptogênica pode causar até 10% dos casos.
CLASSIFICAçãO
■ Atualmente, a ascite é classificada em ascite de alto gradiente ou de baixo gradiente, dependendo do gradiente de albumina soroascite (GASA). O cálculo do GASA envolve a diferença (e não a razão) entre os níveis séricos e os valores do LA
■ A ascite de alto gradiente resulta de hipertensão porta, com base na cirrose ou não. A síndrome nefrótica é uma exceção e costuma provocar ascite de baixo gradiente, devido à hipoalbuminemia pronunciada
■ A ascite de baixo gradiente ocorre habitualmente em consequência de insuficiência cardíaca, carcinomatose maligna do peritônio, infecções (como tuberculose), perfuração intestinal, doenças do tecido conjuntivo, LES e inflamação química, como na pancreatite.
ACHADOS LABORATORIAIS
■Cultura: a inoculação de uma amostra de líquido ascítico em frascos de hemocultura à cabeceira do paciente aumentou os resultados positivos para bactérias, interpretados em combinação com a contagem de células. Deve-se efetuar também uma coloração de Gram.
Exames de imagem: a ultrassonografia mostra-se útil para detectar a presença de ascite, bem como para definir sua etiologia. Pode revelar evidências de doença hepática crônica, neoplasia maligna, hepatomegalia e distúrbio pancreático.
Achados no líquido ascítico: o exame de líquido ascítico constitui a principal ferramenta diagnóstica. O uso da paracentese abdominal para a obtenção e o exame do líquido é muito importante para o estabelecimento do diagnóstico
■Líquido transparente a pálido: observado nos casos de hipertensão porta. A neutrofilia superior a 1.000/ml resulta em opalescência. Uma concentração de eritrócitos acima de 10.000/ml produz uma coloração rosa pálida, enquanto contagens superiores a 20.000/ml resultam em coloração vermelha. Uma punção traumática é evidente pelas estrias de sangue, em lugar de um líquido avermelhado homogêneo e tendência à coagulação. O carcinoma hepatocelular e, raramente, a doença metastática podem causar uma punção sanguinolenta. A tuberculose constitui apenas uma causa rara de ascite hemorrágica
■Ascite quilosa ou lactescente: caracteriza-se por uma concentração de triglicerídios mais alta que a do soro e > 200 mg/dl. É raramente observada e, em geral, constitui uma indicação de cirrose, e não de linfoma ou TB, como se acreditava anteriormente. Os níveis de triglicerídios alcançam > 1.000 mg/dl na ascite quilosa verdadeira. A ascite marrom-escura pode ser observada na hiperbilirrubinemia significativa, perfuração biliar (quando a bilirrubina do líquido ascítico está mais elevada do que a bilirrubina sérica), pancreatite e, raramente no melanoma maligno
■Líquido ascítico sanguinolento: uma vez descartada a possibilidade de punção traumática, 50% dos casos devem-se a carcinoma hepatocelular. A TB raramente resulta em líquido sanguinolento
■Coloração: a coloração de Gram tem baixo rendimento. Mesmo com centrifugação, apresenta uma sensibilidade de 10% na peritonite bacteriana espontânea. O esfregaço de BAAR para TB tem uma sensibilidade muito baixa. Em um contexto clínico apropriado de febre baixa, mal-estar e perda de peso, uma contagem celular alta com predomínio de linfócitos e baixo GASA sugere ascite por TB
■ A concentração de proteína do LA classifica a ascite em exsudativa (proteína do líquido ascítico > 2,5 g/dl) ou transudativa (proteína do líquido ascítico < 2,5 g/dl). A importância disso nunca foi avaliada adequadamente e de maneira objetiva
■Contagem de células e contagem diferencial: na cirrose não complicada, a contagem total de leucócitos é de < 500 células/µl, com < 250 neutrófilos/µl. Após a diurese, pode haver elevação da contagem total de células, porém a dos neutrófilos permanece abaixo de 250 células/µl. Na peritonite bacteriana espontânea, a contagem total dos leucócitos e a dos neutrófilos estão habitualmente, mas nem sempre, elevadas. Na TB e na carcinomatose, ocorre aumento da contagem de células, porém com predomínio de linfócitos. Nas funções traumáticas, para cada 250 eritrócitos, subtrai-se um neutrófilo da contagem total de leucócitos.
Principais exames laboratoriais: as concentrações de glicose no soro e no LA são quase idênticas na hipertensão porta não complicada (vários leucócitos, bactérias ou células tumorais consomem glicose, o que pode resultar em níveis diminuídos). Os níveis de amilase podem ser, aproximadamente, 3 a 5 vezes mais altos do que os valores séricos. Os níveis de LDH aumentam devido à liberação de LDH dos neutrófilos. Ocorre elevação em casos de peritonite secundária, TB e pancreatite.
Citologia: possui limitações no diagnóstico da ascite maligna e substituiu, em grande parte, o exame laparoscópico do peritônio, juntamente com biopsia e cultura.
❏ Limitações
■ Podem ocorrer erros se o nível sérico de albumina estiver muito baixo, ou quando não são obtidas amostras de soro e de líquido ascítico dentro de um curto intervalo entre ambas
■ Um nível sérico elevado de globulina também pode produzir um resultado falso.