PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

PóS OPERATóRIO DE CIRURGIA CARDíACA

Publicado a 6 meses por Hugo Semann Neto
CIRURGIA CIRURGIA CARDíACA

Definição – Tornar de conhecimento da assistência um conjunto de condutas padronizadas para manejo do paciente no pós operatório de cirurgia cardíaca. Indicação e Contra-Indicação – Indicado em todos os pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca. Objetivos – Reduzir a morbi-mortalidade de pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca.

TRATAMENTO DA FIBRILAçãO ATRIAL AGUDA NO PóS OPERATóRIO

O objetivo aqui é a reversão a ritmo sinusal em no máximo 24h
Se instabilidade clínica, proceder CVE sincronizada com 150J (bifásico) seguida de manutenção de amiodarona 150mg – 6 ampolas + SG 5% 240ml IV 12ml/h em 24h
Se estabilidade clínica , será tentada cardioversão química inicialmente com amiodarona 300mg + SG5 % 100ml IV em 20 minutos em bolus seguido de manutenção de amiodarona 150mg – 6 ampolas + SG 5% 240ml IV 12ml/h em 24h.
Após inicio de amiodarona, será feita observação por até 24 horas. Caso não ocorra reversão a ritmo sinusal, proceder CVE sincronizada com 150J
bifásico, após jejum de 6 horas.
Após 24h de infusão de amiodarona IV, modificar amiodarona para 200 mg VO 8/8h
Atenção para distúrbios hidro-eletrolíticos: manter K > 4,0 meq/ L e Mg > 2,0 meq/dL
As drogas de escolha para sedação/ analgesia antes da CVE serão propofol 1-2mg/Kg.
Usar as menores doses possíveis em pacientes idosos, hipovolêmicos e com disfunção ventricular

OBJETIVOS HEMODINâMICOS NO PóS OPERATóRIO

Frequência cardíaca: 60 – 100 bpm
Pressão arterial média (MAP): 70 – 90 mmHg
Pressão arterial sistólica (SBP): 100 – 140 mmHg
Pressão de átrio direito (PVC): 5 – 15 mmHg
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (PCP): 10 – 15 mmHg
Índice cardíaco: (IC): 2.2 – 4.4 L/min/M
Resistência vascular sistêmica (SVR): 1400 – 2800dyn-s-cm
DO2 I > 600 ml/ min/m
VO2I > 120 – 160 ml/min/m
SvcO2 > 60%
Lactato arterial < 18 mg/ dL

REPOSIçãO VOLêMICA NO PóS OPERATóRIO

Será feita com Ringer simples se K < 5,0 meq/L ou com SF 0,9% se K > 5,0 meq/L
Deverá ser guiada com objetivo de manter parâmetros micro-hemodinâmicos dentro de níveis normais ( Lactato arterial < 18mg/dL, <2 mmol/l , Bicarbonato arterial 22 – 26 meq/L, BE: -2 a + 2, SVcO2 > 60%)
Em pacientes em ventilação mecânica controlada, sem esforço inspiratório, com volume corrente de 8 ml/kg, utilizar a variação de pressão de pulso (delta PP) como indicador de resposta a volume, se > 13%.
Em pacientes em ventilação espontânea, utilizar a variação respiratória da PVC (delta PVC) como indicador de resposta a volume, se > 1 mmHg.

HIPOTENSãO NO PóS OPERATóRIO / SíNDROME VASOPLéGICA

Após reposição volêmica adequada, a droga de escolha será a Noradrenalina em diluição padrão da UTI (Noradrenalina 4mg – 5 ampolas + SF0,9% 232 ml), titulada a critério clínico.
Em pacientes que necessitem de doses de noradrenalina maiores que 0,5 mcg/kg/min, associar vasopressina ( Vasopressina 20 u – 1 ampola + SF 0,9% 100ml) em doses de 0,02 a 0,04u/min. Não ultrapassar a dose de 0,04u/min.
Em pacientes com dependência de vasopressores, com necessidade de noradrenalina com doses > 0,5 mcg/kg/min por mais de 12h, associada a alteração dos marcadores de perfusão tecidual (lactato > 21 mg/dL, bicarbonato de sódio < 18 mmol/L), deverá ser iniciado hidrocortisona 100 mg IV de 8/8h para tratamento da síndrome vasoplégica, desde que excluído o componente cardiogênico como causa do choque. A hidrocortisona deverá ser mantida até 24h após a suspensão completa do uso de vasopressores.

SíNDROME DE BAIXO DéBITO CARDíACO NO PóS OPERATóRIO

Caracterizar, do ponto de vista clínico e hemodinâmico e afastar/ corrigir fatores desencadeantes (hipovolemia, isquemia, tamponamento, etc)
Definida a síndrome como secundária a disfunção ventricular prévia, associada ou não a “atordoamento” miocárdico pós operatório, as drogas de escolha serão dobutamina 250mg/20ml + SF 0,9% 240ml (iniciar com 5 mcg/Kg/min) associada a nitroprussiato de sódio ( iniciar com 0,3 mcg/Kg/min) se PA que permita.
Em casos associados a hipertensão arterial pulmonar (PSAP > 50 mmHg), milrinone (10mg/10ml – 2 ampolas + SF 0,9% 80ml) poderá ser iniciado ( 0,35 mcg/kg/min), mantendo-se a atenção aos níveis pressóricos.
Considerar a instalação de balão intra-aórtico nos casos que não respondam a reposição volêmica e ajuste de inotrópicos.

HIPERTENSãO NO PóS OPERATóRIO

A droga de escolha para a HAS no pós operatório será o nitroprussiato de sódio, na diluição nitroprussiato de sódio 50mg 1 ampola + SG 5% 250 ml IV em BIC, em dose titulada a critério clínico.
Tão logo seja possível a utilização da via oral, será iniciado captopril (meia vida mais curta) em dose titulada a critério clínico, com intuito de retirada posterior do nitroprussiato.
Em pacientes que já faziam uso de antihipertensivos, retornar as medicações em uso prévio, se não houver contra-indicações.
Na falência de controle da PA com captopril dose máxima (50mg 8/8h), iniciar Anlodipina 5 – 10mg, titular dose de metoprolol ou associar clonidina, observando-se as contra-indicações de cada uma dessas drogas. O objetivo aqui é o controle da PA com retirada precoce de nitroprussiato, com intuito de não prolongar a internação na UTI.

SíNDROME VASOPLéGICA NO PóS OPERATóRIO DE CIRURGIA CARDíACA

Definição: Choque distributivo no pós operatório tendo como características os seguintes sinais: taquicardia, hipotensão (PAM < 50 mmHg) com necessidade de aumento progressivo de vasopressores, hiperlactatemia, acidose metabólica, oligúria. A monitorização hemodinâmica revela índice cardíaco normal ou elevado (»2,5 L/min/m2 ) e resistência vascular sistêmica baixa ( < 800 dyn/s/cm ).
Tratamento: Otimização volêmica, suporte com noradrenalina. Iniciar vasopressina até 0,04u/min se noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min. Associação de dobutamina se micro hemodinâmica não ajustada após reposição volêmica adequada (SvcO2 baixa, lactato aumentado, acidose metabólica).
Iniciar hidrocortisona 100mg IV 8/8h.
Em pacientes que evoluam com febre e leucocitose, realizar coleta de hemoculturas, urocultura e aspirado traqueal e considerar inicio de antibioticoterapia de amplo espectro (teicoplanina e meropenem)
Em casos excepcionais, sem resposta as medidas iniciais, com piora hemodinâmica progressiva, considerar o uso de azul de metileno 1,5 mg/Kg em infusão de 30 minutos ( Contra-indicado se insuficiência renal). Azul de metileno 2% – Ampola de 5 ml – 1 ampola (100mg) + SF 0,9% 250 ml IV em BIC em 30 minutos.

Sangramento Pós Operatório

Definição: Sangramento > 3 ml/ Kg/ h nas primeiras 3 horas Sangramento > 1,5 ml/Kg/h após a 3ª hora de pós operatório.
Conduta: Coleta de Coagulograma completo ( TP, TTPA, Plaquetas, Fibrinogênio)
Distúrbios da Via intrínseca : Alteração do TTPa ( relação > 1,8): Conduta: Protamina 50mg (5ml ) + AD 5ml IV lento ( pode ser repetida 2 vezes). Se não houver melhora com protamina, transfundir plasma fresco 10ml/Kg ( 1 unidade ~ 200ml ) ou complexo protrombinico 500 - 1000ui – consultar tabela própria.
Defeitos da Via extrínseca: Alteração de TP e INR ( > 1,8): Plasma fresco 10ml/Kg ou complexo protrombínico 500-1000ui – consultar tabela própria.
Plaquetas: > 100.000u/mm não transfundir 20.000 – 100.000: transfundir somente se sangramento aumentado ou necessidade de procedimentos invasivos, incluindo retirada de drenos e cateteres venosos centrais em veia subclávia.
< 20.000: transfundir sempre
Hipofibrinogenemia ( nível sérico < 100mg/dL): Administar crioprecipitado (1u/ 10kg)

Processo fibrinolítico exacerbado

Conceito: Sangramento aumentado, sem causa evidente, sem alterações no perfil de coagulação
Tratamento: Àcido tranexâmico 3 mg/kg/h por 6 horas. Ácido tranexâmico 250mg – 10 ampolas + SF 0,9% 250 ml IV em BIC por 6 horas
Considerar o uso de DDAVP em casos com suspeita de disfunção plaquetária (IRC)
Indicação de reexploração cirúrgica por sangramento aumentado no pós operatório.
Corrigidos os distúrbios de coagulação, é indicada intervenção em busca de sangramento ativo e/ou vcoágulos nos seguintes casos:

Sangramento > 200 ml/h por 4 horas
sangramento > 300ml/h por 3 horas
sangramento > 400ml/h por 2 horas
sangramento > 500 ml/h por 1 hora

Controle glicêmico no pós operatório

O objetivo aqui será manter a normoglicemia, evitando-se os riscos de hipoglicemia ( Glicemias entre 100 – 180 mg/dL).
As glicemias capilares serão feitas de 2/2 h nas primeiras 24 horas de permanência na UTI e protocolo específico de insulinoterapia IV contínua será iniciado se glicemias > 180 mg/dL. A partir do
1º PO, poderão ser realizadas glicemias capilares de 4/4h, corrigidas com insulina subcutânea.

Uso de anticoagulantes em pacientes submetidos a implante de prótese valvar mecânica ou portadores de fibrilação atrial

No 1ºPO, será iniciado enoxaparina 1 mg/Kg 1x por dia, as 22h,
No 2º PO, após retirada dos drenos, será modificada para enoxaparina 1mg/kg 12/12h
Nos pacientes com insuficiência renal com Cl de creatinina < 30 ml/min, a dose será ajustada para 1 mg/kg/dia.
No momento da alta, após a retirada dos drenos, acesso venoso central e pressão arterial invasiva, será iniciado Varfarin 5mg.

Uso de antiagregantes plaquetários em pacientes submetidos a implante de próteses valvares

Em pacientes submetidos a plastia valvar mitral e/ou aórtica, não utilizar nenhum tipo de antiagregante plaquetário.
Em pacientes submetidos a troca valvar mitral e/ou aórtica, por próteses biológicas, iniciar o uso de ácido acetilsalicílico(AAS) 100mg/dia, no 1º PO.
Em pacientes submetidos a troca valvar mitral e/ou aórtica, por próteses mecânicas, iniciar o uso de ácido acetilsalicílico(AAS) 100mg/dia, no 1º PO, associadas ao uso de enoxaparina, devendo ser mantido a associação de AAS e Varfarin.

Rotina de coleta de exames laboratoriais

À admissão e diariamente (exames realizados as 23h) até a alta : Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, TTPa, TP com RNI, fibrinogênio, CPK, CK –MB massa, ECG e Rx de tórax
Gasometrias arteriais e venosas devem ser solicitadas devem ser realizadas em três horários (manhã, tarde e noite) em pacientes ainda em uso de drogas vasoativas com e/ou com alteração nos parâmetros macro e/ou micro-hemodinâmicos ( lactato elevado, acidose metabólica, SVcO2 baixa)

Alta da UTI

A alta da UTI ocorrerá no 2o dia pós operatório, nos casos com boa evolução clínica,
No 2o dia pós operatório, nestes casos, serão retirados drenos mediastinais e pleurais, sonda vesical de demora e cateter de pressão arterial invasiva
Nos pacientes com acesso venoso periférico, será retirado o cateter venoso central. Na impossibilidade de acesso venoso periférico, será mantido o acesso venoso central salinizado para infusão de medicações.

Passos do Processo

1. Dieta
A. Dieta liquida de prova ajustada para comorbidades se extubação realizada há mais de 6h, com estabilidade respiratória e hemodinâmica
B. Progressão de dieta para dieta branda, ajustada para comorbidades, se tolerância a dieta liquida de prova
2. Profilaxia de úlcera gástrica / duodenal
a. Ranitidina 50mg IV de 8/8h para todos os pacientes enquanto em ventilação mecânica e comvuso de drogas vasoativas.
b. Ranitidina 150mg VO de 12/12h assim que paciente extubado e estável do ponto de vista hemodinâmico. Os pacientes em condição de alta da UTI Cirúrgica deverão receber alta em uso de Ranitidina
3. Analgesia / Antieméticos
A. Será feita no POi e no 1º PO com Dipirona 1g IV 6/6h em horário fixo
B. Analgesia suplementar será feita com Morfina IV em doses crescentes (2 mg / 4 mg )
C. No 2º PO será modificada dipirona para “ se necessário”
D. Escalas de dor serão utilizadas pela enfermagem para orientar o médico quanto à necessidade de analgesia suplementar e conforto do paciente.
E. Lembrar que aqui a prioridade é o CONFORTO DO PACIENTE
F. Todos os pacientes receberão Metoclopramida 10mg IV “se necessário” como antiemético até de 8/8 horas;
4. Agitação no Pós Operatório
A. A droga de escolha será o Haloperidol em doses crescentes (5 mg/ 10mg / 15 mg / 40mg ) associado ou não ao uso de morfina para analgesia.
B. No caso de quadro clínico que justifique sedação contínua, esta será feita com Dexmedetomidina, com diluição padrão da UTI ( 1 ampola de 2ml/200mcg + SF 0,9% 48 ml) e em doses de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, com objetivo Escala de Ramsay 3-4 / Escala de SAS 3- 4. O objetivo aqui, exceto se condição clínica específica ( SARA, ventilação mecânica agressiva) é o paciente CALMO, CONFORTÁVEL, COLABORATIVO. Nestes casos será feita interrupção diária de sedação de acordo com protocolo específico

C. Se houver necessidade de sedação contínua, com SAS 1, devido a condições hemodinâmicas ou respiratórias que a justifiquem, esta será seita com Midazolam (50mg/ ampola – 2
ampolas + SF 0,9% 100 ml ) e Fentanil (50mcg/ml – 5 ampolas + SF 0,9% 200 ml ) com objetivo de sedação profunda devido a condição clínica instável.
5. Extubação
A. Objetivo: “ Fast track extubation”
B. Parâmetros iniciais de ventilação mecânica definidos em protocolo com a equipe de fisioterapia.
C. Admitir o paciente em VM com volume controlado, VC 8ml/kg, Peep 8, FiO 60%, FR 12 irpm. Em pacientes com índice de massa corporal ≥ 25, o modo ventilatório será pressão controlada, com pressão inspiratória para manter VC 8 ml/kg, Peep 10, FiO 60%, FR 14 rpm.
D. Modificar o modo ventilatório para pressão de suporte, assim que paciente desperto, com pressão de suporte para manter VC 8 ml/kg, com redução progressiva da PS, até de que Peep de 8, pressão de suporte de 7 e FiO 40%.
E. Extubação no POi assim que paciente desperto, calmo, confortável e colaborativo (CCC), estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Se condições estáveis, NÃO RETARDAR A
EXTUBAÇÃO.
F. Extubar os pacientes lactato arterial em queda e com bicarbonato arterial > 15 mmol/L.
6. Profilaxia de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica / Pneumonia Nosocomial
A. Verificar a pressão do balonete do tubo traqueal duas vezes ao dia (com o “cuffômetro”) e documentar na evolução da fisioterapia. O valor deverá estar entre 20cmH 0 e 25 H 0;
B. Manter o paciente com cabeceira elevada a 30 – 45°, salvo se contra-indicação absoluta (ECMO), notadamente durante o banho e infusão de dieta entereal.
C. Garantir a elevação da cabeceira (30 a 45°) durante a administração da dieta. Verificar se a velocidade de infusão está de acordo com a prescrição médica e com o rótulo no recipiente da dieta. Interromper a administração da dieta 30 minutos antes do banho.
D. Realizar inspeção da cavidade oral antes e após a higiene (enfermagem);
E. Proceder com higiene oral com dois profissionais, sendo um, preferencialmente, fisioterapeuta para mobilizar o tubo à medida que o outro faz a limpeza;
F. Realizar o procedimento duas vezes ao dia, incluindo a escovação dentária (quando dentados), a escovação da língua e embrocação de toda mucosa oral com clorexidina a 0,12%,
G. Seguindo protocolo institucional, proceder com verificação diária do nível de consciência do paciente menos grave, por meio da interrupção da sedação contínua, como forma de, em
conjunto com a fisioterapia, evoluir com o desmame da VM;
7. Antibióticoprofilaxia ( ver anexo 1)
A. Será feita na UTI com cefazolina 20mg/Kg (max 1g) IV de 8/8h, sendo realizadas 3 doses na UTI
B. Em casos de hipersensibilidade aos betalactâmicos, a primeira alternativa será clindamicina 5mg/kg ( max 600mg) IV de 6/6h, sendo realizadas 3 doses na UTI. A segunda
alternativa será com vancomicina 15mg/kg ( max 1g) de 12/12h, sendo realizadas 2 doses na UTI. Em pacientes colonizados ou infectados por MRSA, está também indicado o uso de
vancomicina;
C. Em pacientes após transplante cardíaco, será utilizada cefuroxima 50mg/kg ( max 750mg) IV de 6/6h por 48 horas Pacientes em ECMO deverão utilizar vancomicina 15mg/kg ( max 1g) de 12/12h associado a cefepime 150mg/kg (max 2g) de 8/8h até 48 horas após a retirada de ECMO.
8. Prevenção de arritmias e fibrilação atrial (FA)
A. Idealmente os pacientes já deverão ser encaminhados ao procedimento cirúrgico em uso de beta-bloqueadores, no intuito de prevenção de taquiarritmias no pós operatório. Os pacientes que forem considerados de alto risco para o desenvolvimento de FA deverão fazer uso prévio de amiodarona, conforme protocolo do pré operatório.
B. Em pacientes em uso prévio de amiodarona ou com indicação de uso devido ao alto risco de desenvolvimento de FA, deverá ser utilizada Amiodarona 150mg – 6 ampolas + SG 5% 240
ml: 12 ml/h, por 24 horas, no POi. No 1º PO, a amiodarona será modificada para 200mg VO de 8/8h, que será mantida até a alta da UTI
C. Inicio de beta-bloqueadores em todos os pacientes em uso prévio dos mesmos. Em pacientes sem contra-indicação deverá ser iniciado beta-bloqueador no 1º PO, para prevenção de taquiarritmias.
Suspensão da amiodarona e/ou betabloqueadores se FC < 60 bpm e/ou BAV 2º e 3º graus.
9. Profilaxia de eventos isquêmicos no PO de
Revascularização Miocárdica
a. Será iniciado ácido acetilsalicílico(AAS), salvo contra-indicações ( sangramento digestivo, sangramento pós operatório aumentado, alergia a AAS), 200mg, 12h após a admissão na UTI.
b. Todos os pacientes que tenham recebido enxertos de artéria radial devem receber a partir do 1º PO, diltiazem 30mg 8/8h VO, salvo contraindicações ( PA média < 80mmHg, uso de
agentes vasopressores ou inotrópicos)
c. Todos os pacientes receberão, salvo contraindicações, Sinvastatina 80 mg/dia, desde o Poi, assim que ingesta oral disponível.
10. Profilaxia de Trombose Venosa / Tromboembolia pulmonar
A. Será iniciada no 1º PO, nos casos sem sangramento aumentado no POi e com débito por drenos torácicos e/ou mediastinais < 100ml/6h, além de contagem de plaquetas > 80.000. Será feita com Fondaparinoux 2,5 mg SC 1x/dia, iniciado às 16h. Nas contraindicações (ex: Cl de creatinina < 30ml/min) usar Heparina sódica 5.000u SC 8/8h.
B. Em caso de queda de plaquetas < 80.000, suspender Fondaparinoux ou Heparina sódica No intuito de reduzir o risco de TVP / TEP será realizada fisioterapia respiratória e motora desde o POi, segundo protocolo específico da fisioterapia.

bibliografia

Fonte: Hospital de Base de Brasília.